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Service relation abonné et facturation

6 rue de la Ménardière

37540 SAINT CYR SUR LOIRE

Tél : 02 47 80 11 00

email : eau.tours01@tours-metropole.fr

DEMANDE DE RACCORDEMENT AU RÉSEAU

LA COMMUNE DE TOURS

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

Adresse du demandeur :

Nom / Raison sociale : """"""""""""""""""""""""""""""""""""". Prénom : """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""". N° de la voie : """"""""BB Type de voie : """""""""""""""""""""""""BB Nom de la voie : """""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Code postal : """""""" Ville : """"""""""""""""""""""""""B Tél professionnel/ domicile : """""""""""" Tél mobile """""""""""""""""B N° siret : """""""""""""""B FRGH 1$) """"""""""""""""BB Adresse mail : """""""""@.................................................

Vous êtes :

0 Propriétaire 0 Lotisseur/aménageur

Demande de travaux pour :

N° de voie : """""""""""""""""Type de voie"""""""""""

Nom de la voie : Statut de la voie ĿSULYp ĿSXNOLTXH

N° de la parcelle/lot (pour un lotissement) : """""""""""""""""""""""""""""BB

Code postal : """""""""""""""""""""""BVille

Nom / Raison sociale : """"""""""""""""""""""""""""""""""""" Prénom : """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" N° de rue / Rue : """""""""""""""""""""""""""""""""""""""BB Code postal : """""""" 9LOOH """""""""""""""""""""""""""""BB

Besoins / Usages :

Contact précisions techniques :

du technicien Diamètre de branchement à réaliser ou existant (en mm) :

Débit de pointe : m3/h ou en l/s

Vos usages :

Ŀ Domestique Ŀ Habitat individuel

Ŀ HQGXVPULHO

Ŀ Arrosage

Ŀ HQŃHQGLH

Ŀ IMNRUMPRLUH

Ŀ Habitat collectif

- nombre de logements :

Ŀ Autres (commerce, chantier, bureaux)

Date : Signature : " C "

Notice explicative

Obligations :

disconnexion, disconnecteur 3 voies)

Procédure :

Phase préliminaire :

2. Les pièces suivantes doivent être jointes obligatoirement au formulaire :

Le plan de situation,

avec le domaine public, côté privatif. o Lorsque la construction desservie est en retrait de la limite de propriété, le compteur sera installé dans un regard en limite de propriété. Le regard devra assurer une protection de situé en sous-sol en applique du mur de fondation, ou dans un local assurant la protection justificatifs nécessaires afin de prouver le caractère effectif de cet usage.

sanitaire (disconnecteur, bâche de disconnexion à remplissage par surverse) est à prévoir afin de

garantir une séparation physique du réseau privé du réseau public.

Exécution des travaux :

1. Dans tous les cas, les travaux ne pourront débuter que quatre à six semaines après réception du devis

signé, des autorisations administratives obtenues et de la bonne réception des documents suivants :

branchement Pièce facultative : schéma de localisation du branchement

2. La date de démarrage des travaux est fixée après accord entre le service et le demandeur.

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