DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE Premier degré à remplir par le directeur de l'école en un exemplaire original et un double certifié conforme à
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[PDF] DECLARATION DACCIDENT SCOLAIRE - Académie de Grenoble
Toutes les précisions sur la communication des déclarations d'accident et leur conservation figure nt dans la circulaire citée en référence PREMIER DEGRE :
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Faire un récit détaillé des circonstances de l'accident me ttre des explications précises en ce qui concerne la nature et la gravité de l'accident Indiquer les causes l'ayant provoqué et noter les premiers soins donnés Noter où se trouvait le personnel responsable de l'activité
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rédigés écrits et signés par les témoins eux-mêmes (1) Les dépositions doivent contenir au moins les précisions suivantes : - jour heure lieu de l'accident - que faisaient au moment de l'accident l'enseignant la victime les témoins ? où était l'enseignant ? - qu' a -t- il fait après l'accident ?
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CIRCONSCRIPTION DE :
DECLARATION D"ACCIDENT SCOLAIRE
Premier degré
à remplir par le directeur de l"école en un exemplaire original et un double certifié conforme à
l"original. Références : Circulaire n° 2009-154 du 27/10/09 - B.O.E.N n°43 du 19/11/09. Ecole : ........................................................................... Commune : ...................................................................Cachet de l"école
Date de l"accident :
Résumé succinct de l"accident :
Dommages corporels :
Renseignements concernant la victime de l"accident :NOM (1) : ...............................................................................................................................................................
(1) En majusculesPrénoms (2) : .........................................................................................................................................................
(2) Souligner le prénom usuelDate de naissance : ................................................... Classe fréquentée : ........................................................
Noms et prénoms des parents ou responsables légaux : ...................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
Profession du responsable légal : ........................................................................................................................
Les parents sont-ils assurés sociaux ? OUI □ NON □N° d"assuré social du responsable légal : ............................................................................................................
Régime (3) : Général / Fonctionnaire / Mutualité agricole / Autre (préciser) (3) : rayer les mentions inutiles
Page 2 sur 6 L"élève est-il couvert par une assurance individuelle ? OUI □ NON □ Raison sociale de la compagnie d"assurance : ............... Adresse de la compagnie d"assurance :..........................Renseignements sur le(s) dommage(s) corporel(s) :
Localisation et nature :.....................
Nom et adresse du médecin qui a procédé l"examen de l"élève : ....Certificat médical (joindre une
copie)OUI □ NON □
Rapport de l"agent responsable de la surveillance : Renseignements concernant l"agent responsable de la surveillance : NOM- Prénom du maître de service :............................ L"agent est-il assuré en responsabilité civile ? OUI □ NON □Auprès de quelle compagnie ?.........
Questionnaire relatif à l"accident :
Date : ......................................... Heure :................... Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet) : Lieu (salle de classe, cour, escalier, rue) :...................... Où se trouvait l"agent au moment de l"accident ? :.......... Que faisait l"agent au moment de l"accident ? :............... Exercait-il une surveillance effective ? OUI □ NON □L"agent a-t-il vu se produire l"accident ?
OUI □ NON □
Pouvait-il l"anticiper ?
OUI □ NON □
La victime pratiquait-elle 1 exercice autorisé ou interdit : autorisé □ interdit □ L"accident est-il imputable à un état défectueux du terrain ? OUI □ NON □ du local ?OUI □ NON □
des installations ? OUI □ NON □L"accident a-t-il été causé :
□ par un autre élève ? Nom : .......................................................... Prénom : .....................
Date de naissance : ..................................... Classe : ..................................................
Adresse : .......................................................................................................................
□ par un tiers ? Nom : ......................................................... Prénom : ..................................
Profession : ...................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................
L"auteur de l"accident est-il couvert par une assurance responsabilité civile ? OUI □ NON □
Raison sociale de la compagnie d"assurance : .................................................................................................
Adresse de la compagnie d"assurance : ...........................................................................................................
Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t-il été établi ? OUI □ NON □Si oui, en indiquer le contenu en annexe.
Page 3 sur 6 Compte rendu de l"agent responsable de la surveillance indiquant avec précision les causes et les
circonstances de l"accident :Les mesures prises après l"accident :
La victime a-t-elle été soignée immédiatement ? OUI □ NON □ Si oui, par qui ? ........................................................................... Où a-t-elle été conduite ? ............................................................ Par qui ? ...................................................................................... La famille a-t-elle été prévenue ? OUI □ NON □ Si oui, par qui ? ...........................................................................Page 4 sur 6
Croquis de l"accident :
Veuillez indiquer impérativement :
- La disposition générale des lieux. (Attention, préciser l"échelle ) - Le lieu de l"accident - La place de l"agent avec une flèche indiquant la direction de son regard- La place de la victime, de l"auteur éventuel de l"accident, de témoins éventuels (coller le cas
échéant une ou plusieurs photographies des lieux Fait à : ........................................................................... Le : ................................................................................Signature de l"agent responsable de la
surveillancePièces jointes :
Témoignages
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Témoignages
Peut être un témoin quiconque a vu l"accident se produire, à l"exception de l"agent responsable de la
surveillance.Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes (1). Les
dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes : - Jour, heure, lieu de l"accident. - Que faisaient au moment de l"accident le surveillant ou le professeur ou le maître, la victime, les témoins ? - Où était l"agent responsable de la surveillance? - Qu"a-t-il fait après l"accident ? 1 er témoinNOM : ..................................................................................... Age (s"il est l"élève) : .....................
Adresse : ................................................................................................................................
Déposition :
Signature :
2ème témoin
NOM : ................................................................................... Age (s"il est l"élève) : ......................
Adresse : ...............................................................................................................................
Déposition :
Signature :
(1) Plusieurs témoignages identiques dans les termes sont nécessairement suspects et de faible
valeur.