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EXPOSITION À DES RISQUES DANS LES 14 JOURS PRÉCÉDANT LE RENDEZ-VOUS

Le patient (et son accompagnant le cas échéant) a-t-il été en contact étroit* avec une personne ayant

présenté les signes listés ci-dessus

OUI NON

d'infection à SARSCoV-2 (Covid-A9)

OUI NON

ÉTAT DE SANTÉ DU PATIENT (ET DE L'ACCOMPAGNANT LE CAS ÉCHÉANT)

DANS LES 14 JOURS PRÉCÉDANT LE RENDEZ-VOUS

(cocher la case correspondante)

Fièvre

OUI NON

En cas de réponse positive, précisez

: ......°C

OUI NON

sans température

Fatigue

OUI NON

Toux

OUI NONCourbatures OUI NON

Perte de goût et/ou d'odorat

OUI NON

Maux de tête

OUI NON

Diarrhée

OUI NONIDENTIFICATION DU PATIENT

Nom :

. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Prénom :

F M

Adresse postale

Commune :

. . Code postal : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Téléphone : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . E-mail : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Médecin traitant : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .EN CAS DE REPRÉSENTANT LÉGAL

Nom :

. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Prénom : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Adresse postale : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Commune :

Code postal : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

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QUESTIONNAIRE MÉDICAL AVANT L'ACCÈS AUX SOINSFACTEURS DE RISQUE

Le patient présente-t-il

une hypertension compliquée, un diabète non équilibré, une maladie respiratoire chronique, une grossesse (3 e (calcul de l'IMC : poids en kg/taille 2 en cm ou sur https://www. .imc. .fr) OUI NON Le patient prend-il un ou des traitements médicamenteux quotidiens

OUI NON

Si oui, le(s)quel(s) ................................................... J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements et j'accepte la réalisation des soins A ........................... le ........................

Signature

(ou celle du représentant légal) amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un casquotesdbs_dbs5.pdfusesText_10