DEMANDE DE SUBVENTION 2015 - Les services de lÉtat à MAYOTTE
à l’origine du devis Mise en concurrence ultérieure TOTAL achats 1 Veuillez cocher la case correspondante Attention : Seuls les demandeurs qui ne récupèrent pas la TVA peuvent présenter des dépenses et des recettes TTC N° XX (en cours) 7/13 HT TTC
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION PERIODE 2015-2020
cochez la case AB 1 Si oui, cochez la case de parts sociales (ou nombre de voix délibérantes) 2 1 Cases à cocher uniquement pour les exploitants individuels associés / membres de la CUMA ou du GIEE ² Le pourcentage de parts sociales ou le nombre de voix délibérantes doit être rapporté au nombre d’associés/membres participant au
A I D E A U X F R A I S D E R E S T A U R A T I O N S C O L A
A fréquenté la cantine de (préciser l’école et la commune) au cours de la période (cocher la case correspondante): Septembre à décembre 2016 Janvier à juillet 2017 A ce titre, Mme, Mr (Nom et prénom de l’agent) s’est acquitté(e) de la somme de (en chiffres et en lettres): Détails :
NOTICE D INSTRUCTION POUR L APPLICATION DES CRITERES DE
ans à la date de dépôt de votre dossier PAC, c’est-à-dire après le 15 mai 2011, et détient plus de la moitié des parts sociales, vous devez : - cocher la case correspondante dans le premier encadré « identification du demandeur » du formulaire « critères de sélection pour les aides au maintien à l'agriculture biologique (11 2) »,
Formulaire de demande de subvention au titre du Plan pour la
Formulaire de demande de subvention au titre du Plan pour la Compétitivité et l’Adaptation des Exploitations Agricoles (PCAEA) Auvergne-Rhône-Alpes Appel à candidatures - Ateliers fermiers Type d’Opérations 04 21F du Programme de Développement Rural de Rhône-Alpes 2014-2020 Filière concernée par le projet – cocher la case
Télédéclaration de la demande daides caprines
Les animaux seront présents sur des îlots figurant dans votre RPG 2015 Il suffit dans ce cas de cocher la case correspondante Il n’y a rien de plus à renseigner dans la mesure où les îlots concernés sont déjà connus et référencés par la DDT(M) Les animaux seront présents dans des bâtiments de votre exploitation
Télédéclaration de la demande daides caprines
Terminez d'abord la télédéclaration de votre demande d'aides caprines 2015, et signez la électroniquement, puis allez dans la téléprocédure de mise à jour des données de l'exploitation et enregistrez vos modifications
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE A L’INSONORISATION
Justificatifs concernant les aides à 100 : allocation supplémentaire mentionnée à l’article L815-2 ou à l’article L815-3 du code de la sécurité sociale ou des formes d’aides sociales définies au titre III du code de la famille et de l’aide sociale, dont notamment :
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE A L’INSONORISATION
Justificatifs concernant les aides à 100 : allocation supplémentaire mentionnée à l’article L815-1 du code de la sécurité sociale ou une des d’aides sociales définies aux titres I, III et IV du livre II du code de l’action sociale et des familles, dont notamment
for aide minimis zvh 20160302 v0 - Agriculture
Je joins à la présente demande les pièces justificatives dont je coche la case correspondante ci-dessous Pièces Pièce jointe Sans objet Déjà fourni à l’administration Cas des exploitations agricoles avec données comptables certifiées par un centre de gestion agréé ou un expert comptable :
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Union Européenne
FEADER
DEMANDE DE SUBVENTION 2015 Règlement (UE) n° 1305/2013 du 17 décembre 2013 PROJETS D'INNOVATION ET DE TRANSFERT AGRICOLE MIS EN OEUVRE PAR LES GROUPES OPÉRATIONNELS DU PARTENARIAT EUROPÉEN POURL'INNOVATION
(TYPE D'OPÉRATION 16.1.1 DU PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT RURAL DEMAYOTTE 2014-2020)
Le présent formulaire de demande d'aide une fois complété constitue, avec l'ensemble des justificatifs joints par vos soins, le
dossier unique de demande d'aide pour l'ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d'information (Cerfa).Transmettez l'original à la Direction de l'Alimentation, de l'Agriculture et de la Forêt de Mayotte et conservez un exemplaire.
Cadre réservé à l'administration
N° de dossier OSIRIS : Date de réception : / /INTITULÉ DU PROJET :
INTITULÉ DE L'ACTION
N° XX (en cours)1/13
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
STATUT JURIDIQUE :
(EARL, SCEA, SARL, SA, SCI, Établissement public, Association loi 1901, Collectivité, Groupement de collectivités,
Prestataire privé, autres...)
N° SIRET :
attribué par l'INSEE lors d'une inscription au répertoire national des entreprisesRAISON SOCIALE :
APPELLATION COMMERCIALE (le cas échéant) :
NOM du représentant légal :
Prénom :
NOM d'usage (le cas échéant) :
Fonction du représentant légal :
NOM, prénom du responsable du projet (si différent) :Fonction du responsable du projet :
Le demandeur porte une demande pour un groupement de Recherche-Développement-Innovation :Si oui, citer les partenaires impliqués :
Nom de l'organismeN° SIRETAdresseTéléphoneCOORDONNEES DU DEMANDEUR
Adresse :
Code postal : Commune :
Téléphone fixe : Téléphone portable:Fax : Mél :
N° XX (en cours)2/13OuiNon
COORDONNEES DU RESPONSABLE DU PROJET
Identique à la localisation du demandeur (Cocher cette case ou remplir ci-dessous)Adresse :
Code postal : Commune :
Téléphone fixe : Téléphone portable:Fax : Mél :
COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L'AIDE EST DEMANDELa DAAF connaît le(s) compte(s) bancaire(s) que vous utilisez pour le versement des aides et en possède
le(s) IBAN. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de l'aide :
N° IBAN BIC
Vous joignez un IBAN.
HISTORIQUE DES AIDES PREALABLES PERCUES PAR LE BENEFICIAIRE AnnéeObjet Dispositif d'aideMontant de l'aide perçue (en €) Articulation avec un autre type d'opération du PDR 2014-2020 de MayotteVotre structure a déposé une demande d'aide au titre d'un autre type d'opération du PDR 2014-2020 de Mayotte :
Si oui, précisez lequel :
Le cas échéant, précisez le lien avec l'action qui fait l'objet de la présente demande d'aide :
N° XX (en cours)3/13OuiNon
CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR
a)Présentation du maître d'ouvrage (statut, missions, activités, moyens matériels...) b)Moyens humains et situation financièreCARACTERISTIQUES DE L'ACTION EN 2015
Ne cocher qu'une case
1. Systèmes de cultures et valorisation des ressources végétales et savoir-faire locaux
2. Conduite d'élevages et structuration des filières animales
3. Systèmes durables d'exploitation
a)Résumé de l'action en 2015 (10 lignes max) :Nature et descriptif succinct de l'action en 2015 (présentation synthétique des opérations, objectifs et le cas
échéant des tâches sur l'année)
Rubrique à renseigner dans tous les cas, y compris si le projet fait l'objet d'une présentation détaillée. Vous pouvez
joindre également tout document (technique, publicitaire ou commercial) plus détaillé de la présentation de votre
projet. Document en annexe : N° XX (en cours)4/13Effectif salarié (en ETP, à la date de la demande) : Chiffre d'affaires annuel (consolidé si l'entreprise appartient à un groupe) : € Ou total du bilan (consolidé si l'entreprise appartient à un groupe) : €OuiNon
b)Calendrier prévisionnel de l'action en 2015 Date prévisionnelle de début de l'action annuelle /2015 (mois) Date prévisionnelle de fin de l'action annuelle /2015 (mois) Le cas échéant, déroulement des différentes tâches sur l'année 2015 : Tâche 1 de /2015 (mois) à /2015 (mois). Coût total : € Tâche 2 de /2015 (mois) à /2015 (mois). Coût total : € Tâche 3 de /2015 (mois) à /2015 (mois). Coût total : €Tâche ou poste de dépenses prévisionnellesPartenaires impliquésDépense prévisionnelle
correspondante en €TOTAL des dépenses prévues|
N° XX (en cours)5/13
DEPENSES PREVISIONNELLES DE L'ACTION EN 2015
a) Achat de matériels et d'équipements - investissements immatériels - prestations de services et de
travauxPrestation des partenaires techniques du projet (entités liées au demandeur par une convention de
partenariat) par tâche Nom de la structure partenaireTâche concernéeMontant en €1Formulaire de prestation joint en annexeTOTAL des dépenses prévues
Ces dépenses sont détaillées dans les formulaires de prestation en annexe (un formulaire par partenaire)
N° XX (en cours)6/13HTTTC
Fournisseurs et prestataires extérieurs au projet (non partenaires) - joindre obligatoirement un devis
Nature de l'achatTâche
concernéeMontant prévisionnel en € 1Devis jointFournisseur ou prestataireà l'origine du devisMise en
concurrence ultérieureTOTAL achats
1 Veuillez cocher la case correspondante. Attention : Seuls les demandeurs qui ne récupèrent pas la TVA peuvent présenter des dépenses et des recettes TTC
N° XX (en cours)7/13HTTTC
b) Dépenses de rémunération du personnel du maître d'ouvrageNom ou Nature/type
d'intervenant prévu *Nature de l'intervention prévueTâche concernéeCoût salarial total annuel (Salaire annuel brut + charges patronales)Temps prévisionnel consacré à cette action (en j/an)Nombre de jours travaillés par anNombre d'heures travaillées par jourMontant prévisionnel en € **Fiche de paie ou autre justificatif joint***TOTAL rémunérations
* Par exemple : ingénieur/technicien** Montant prévisionnel pour des salaires : salaire brut + charges patronales, au prorata du temps consacré à l'action
*** Veuillez cocher la case si nécessaire. Fournir un bulletin de salaire et le contrat de travail (si le salarié est déjà embauché) ou le projet de contrat de travail ou tout élément probant
permettant d'apprécier le coût du salariéN° XX (en cours)8/13
c) Frais professionnels du personnel du maître d'ouvrage (déplacement, repas, hébergement)Type de fraisTâche
concernéeMontant prévisionnel en €1TOTAL frais professionnels|
d) Frais de fonctionnement courants du maître d'ouvrage directement liés à l'action (frais de structure) *** -
joindre une clé de répartition certifiée par un expert comptable et le détail des calculs
Poste comptable retenuMontant prévisionnel en €1Fournitures de bureaux
Fournitures non stockables (eau, électricité, ...)Fournitures d'entretien et de petit équipement
Location de bureaux et charges locatives
Assurances
Frais postaux et télécommunication
Impôts et taxes
Autres charges de gestion courante
Charges financières
Charges exceptionnelles
Dotation aux amortissements
TOTAL frais de structure
** ne faisant pas l'objet d'une facturation dédiée e) Autres dépenses et coût total Nature des dépensesTâche concernéeMontant en €1TOTAL autres dépenses
1 Veuillez cocher la case correspondante. Attention : Seuls les demandeurs qui ne récupèrent pas la TVA peuvent présenter des
dépenses et des recettes TTCCOUT TOTAL DE L'ACTION EN 2015 EN €
N° XX (en cours)9/13HTTTC
HTTTCHTTTC
RECETTES PREVISIONNELLES DE L'ACTION EN 2015
Les recettes sont celles réalisées avant la date d'achèvement de l'opération et résultant directement de ventes, de locations, de
services, de droits d'inscription ou d'autres ressources rattachables à l'opération, dans leur intégralité ou au prorata, selon
qu'elles sont générées entièrement ou partiellement par l'opération. Nature des recettes prévuesMontant prévisionnel en €TOTAL GENERE DES RECETTES PREVISIONNELLES
PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DE L'ACTION EN 2015Financeurs sollicitésMontant en €
Union Européenne (FEADER)
État précisez
Conseil Général
Autre précisez
Autofinancement d'un maître d'ouvrage public appelant une contrepartie FEADER précisezAutre part publique du maître d'ouvrage
Sous-total financeurs publics PDR (A)
Sous-total financeurs publics hors PDR (A')
Participation du secteur privé précisez
Sous-total financeurs privés (B) précisez
Recettes prévisionnelles générées par l'action en 2015 (C) TOTAL général = coût total de l'action en 2015 (A+A' + B-C) INDICATEURS DE REALISATION PREVUS DE L'ACTION EN 2015 Indicateurs de réalisation indiqués dans le contrat d'objectifs pluriannuelPrévision concernant l'action en 2015 Nombre de publications (fiches, articles, rapports) Nombre d'agriculteurs touchés par les actions de diffusion Part du budget consacré à la démonstration des résultats finaux de l'action auprès des agriculteurs (%)N° XX (en cours)10/13
ENGAGEMENTS (cocher les cases nécessaires)
Je demande à bénéficier des aides au titre du type d'opération 16.1.1 Projets d'Innovation et de Transfert
Agricole mis en oeuvre par les groupes opérationnels du Partenariat Européen pour l'Innovation.
J'atteste sur l'honneur :
L'exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes,N'avoir pas sollicité pour les mêmes actions une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de
demande d'aide,Avoir pris connaissance des informations figurant dans la notice qui accompagne ce formulaire, notamment les
points de contrôle,Être à jour de mes (nos) obligations fiscales (ou bénéficier d'un accord d'échelonnement),
Être à jour de mes (nos) obligations sociales (ou bénéficier d'un accord d'échelonnement),
Avoir pris connaissance que ma demande d'aide sera sélectionnée par grille de notation et pourra être rejetée
au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou critères définis localement et/ou au motif de l'indisponibilité de
crédits affectés à cette mesure. Si les dépenses prévisionnelles sont présentées TTC :Ne pas récupérer la TVA,
Ne pas récupérer partiellement la TVA, par le biais du FCTVA. Je m'engage, sous réserve de l'attribution de l'aide :yA respecter les règles en matière de date de début d'éligibilité des dépenses rappelées dans la notice,
yA informer la DAAF de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet,yA respecter mes obligations en matière d'information et de publicité relatives au soutien octroyé par les Fonds
européens,yA ce que l'équipement dont l'acquisition est prévue dans le cadre de ce projet respecte les normes en vigueur,
yA maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bénéficié des aides
pendant une durée de cinq ans à compter de la date du paiement final de la subvention,yA rester propriétaire des investissements acquis dans le cadre de ce projet pendant une durée de cinq ans à
compter de la date du paiement final de la subvention,yA permettre / faciliter l'accès à mon exploitation / ma structure aux autorités compétentes chargées des
contrôles pour l'ensemble des paiements que je sollicite,yA fournir à l'autorité de gestion et/ou aux évaluateurs désignés ou autres organismes habilités à assumer des
fonctions en son nom, toutes les informations nécessaires pour permettre le suivi et l'évaluation du
programme, en particulier en ce qui concerne la réalisation des objectifs et des priorités spécifiés,
yA détenir, conserver, fournir tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l'opération,
demandé par l'autorité compétente pendant dix années : factures et relevés de compte bancaire pour des
dépenses matérielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dépenses immatérielles, comptabilité...
yA ne pas solliciter à l'avenir, pour ce projet, d'autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux
mentionnés dans le tableau " plan de financement prévisionnel du projet ».Je suis informé(e) qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des
sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice
des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur.Je suis informé(e) que, conformément au règlement communautaire n°1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux
textes pris en son application, l'État est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des
bénéficiaires recevant une aide FEADER. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les
montants d'aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l'agriculture
pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l'Union européenne et de l'État
compétents en matière d'audit et d'enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l'Union.
Je suis informé(e) que l'ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l'objet d'un
traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d'aide. Les destinataires des données
sont l'Agence de Services et de Paiement (ASP), le Ministère de l'agriculture, de l'alimentation et de la forêt et la
Préfecture de Mayotte.
Conformément à la loi " informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d'un droit d'accès et de
rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir
communication des informations me concernant, je peux m'adresser à la Direction de l'Alimentation, de
l'Agriculture et de la Forêt de Mayotte.N° XX (en cours)11/13
LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE A VOTRE DEMANDEPiècesPièce jointePièce déjà
fournie à la DAAFMayotteSans
objet a) Pour tous les demandeurs Exemplaire original du présent formulaire d'aide complété et signé Contrat d'objectifs pluriannuel conclu avec la DAAF Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (devis, attestations, éventuellement fiches de paie antérieures...) datées, signées et indiquant l'organisme qui les a établiesDescriptif technique de l'action en 2015
IBAN (International Bank Account Number) (ou copie lisible) Pour les personnes morales : pouvoir habilitant le signataire à demander l'aide et engager la structure, le cas échéant Convention cadre ou projet de convention qui définit les rôles et responsabilités des partenaires et précise a minima le partage de la propriété intellectuelle des résultats issus du projet entre les partenaires Le cas échéant, conventions bilatérales entre les membres du GO pour les différentes actions du projet qui traitent des moyens techniques et financiers mis en oeuvre Tout document permettant de s'assurer que le demandeur a obtenu la participation des cofinanceurs, si l'usager a demandé et obtenu des subventions d'autres financeurs sans utiliser le présent formulaire unique Certificat d'immatriculation indiquant le n° SIRET ou autre datant de moins de trois mois Pour une personne physique et en l'absence de numéro SIRET ou PACAGE : copie d'une pièce d'identité en cours de validité Pour un demandeur de droit privé dont le coût des actions est supérieur à 50.000€/an : résultats comptables des deux derniers exercices, un prévisionnel d'activité et une simulation budgétaire détaillant les résultats économiques prévisionnels sur trois ans de la structure (bilans, comptes de résultats, tableaux de financement, programme d'investissements, plan de financement des investissements, budget de trésorerie). Ces résultats prévisionnels doivent faire apparaître la part dévolue au projet de coopération.Le cas échéant la DAAF de Mayotte pourra demander des pièces complémentaires jugées nécessaires à
l'instruction du projet b) Pour une personne publique ou assimilée Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement c) Pour une association Copie du récépissé de déclaration en préfecture ou de la publication au J.O. Statuts approuvés ou déposés de l'association (uniquement pour une première demande d'aide ou s'ils ont été modifiés) Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement Document relatif à la situation du demandeur au regard de la TVA - quand celle-ci s'appliquera à Mayotte d) Pour une forme sociétaire/entreprise privée Preuve de l'existence légale (extrait K-bis, inscription au registre ou répertoire concerné) Document relatif à la situation du demandeur au regard de la TVA - quand celle-ci s'appliquera à MayotteN° XX (en cours)12/13
Attention : Vous n'avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession de la DAAF à condition que vous
ayez déjà autorisé explicitement l'administration à transmettre ces justificatifs à d'autres structures publiques,
dans le cadre de l'instruction d'autres dossiers de demande d'aide vous concernant. Par exemple :yPour l'extrait K-bis : il n'est pas à fournir si vous l'avez déjà remis à la DAAF de Mayotte après la dernière
modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d'indiquer ici la date d'effet de la dernière modification
statutaire / / . . Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni.yPour l'IBAN : il n'est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de la DAAF de Mayotte. Dans le cas
contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir l'IBAN du compte sur lequel l'aide doit
être versée (une copie de l'IBAN lisible, non raturée, non surchargée est acceptée).NB : les éléments comptables ne sont pas à produire si le demandeur n'est pas astreint à la tenue d'une
comptabilité ou si le projet est réalisé par une personne physique et ne concerne pas son activité professionnelle.
Afin de faciliter mes démarches auprès de l'administration,l'administration à transmettre l'ensemble des données nécessaires à l'instruction de ce dossier à toute structure
publique chargée de l'instruction d'autres dossiers de demande d'aide ou de subvention me concernant. * Dans ce cas, je suis informé qu'il me faudra produire l'ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d'aide. Toutefois,
cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles
découlant de l'application des réglementations européennes et nationales.Fait à , le / /
Qualité(s) et états(s) civil(s) du demandeur ou du représentant légal (visé en page 1)