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FORMULAIRE DE DEMANDE D’UNE SUVENTION

Je déclare sur l’honneur que j’ai rempli ce formulaire correctement et honnêtement En tant qu’asl, je délare que je n’ai au une dette à l’égard de l’Etat et que je ne suis pas en liquidation Je m’engage à informer le Servie des Sports de la Provin e de Liège de tout changement relatif à mon asbl

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Formulaire de demande de subvention pour une borne de charge

Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacter le numéro de téléphone suivant€: (+352) 405656-444 Page 1 de 3 Dossier de demande N°€: Formulaire de demande de subvention pour une borne de charge privée partie à remplir par le demandeur de l’aide

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(Réservée à l'Administration de l'Environnement) Pour toute question relative au contenu du formulaire, veuillez contacte r le numéro de téléphone suivant : (+352) 405656-444Page 1 de 3

Dossier de demande N° :

Formulaire de demande de subvention pour une borne de charge privée partie à remplir par le demandeur de l'aide

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1. Saisie

Les champs marqués d'un * sont obligatoires

Donnée de contact du demandeur(Propriétaire ou occupant d'un emplacement sur lequel la borne de

charge est installée)

Nom* :

1

Prénom* :

N° d'identification* :

N°,

Rue* :

Code postal* :

Localité* :

E-mail :

Le demandeur est :

locataire de l'emplacementpropriétaire

Le/la soussigné(e) se dit :

d'accordpas d'accord que la communication se fasse par courrier électroniq ue. (N.B. la décision administrative se fera uniquement par courrier pos tal)

Données bancaires

Le demandeur est le titulaire du compte :nonoui, il suffit de remplir uniquement BIC et IBAN

Titulaire du compte :

1

N° d'identification :

N°, Rue :

Code postal :

Localité :

BIC* :

N° compte IBAN*

1 Le cas échéant, le nom tel qu'il est repris dans le Registre natio nal des personnes physiques.

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Dossier de demande N° :

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Lieu d'installation de la borne

N°, Rue* :

Code postal* :

Localité* :

Informations sur l'immeuble

Nombre de logements/ de commerces/ de bureaux

Nombre total d'emplacements rattachés à l'immeuble : Informations en relation avec l'emplacement de la borne Au cas où la borne de charge privée est installée dans une ré sidence veuillez indiquer les lots tels qu'identifiés dans le c adastre vertical ou - pour le cas où le cadastre vertical n'a pas encore été établi - le numéro d'o rdre, le bloc, l'escalier et l'étage de l'appartement et de l'emplace ment.

Emplacement :

Apptement N° :

Les champs marqués d'un * sont obligatoires

Déclaration de conformité de la part du demandeur

Le/la soussigné(e)* :

déclare par la présente que toutes les indications fournies sont v éridiques et que les copies jointes sont conformes aux originaux. Le/la soussigné(e) déclare avoir observé tous les éléme nts pertinents pour pouvoir considérer la demande comme complète, savoir :

1. que ce formulaire est dûment rempli ;

2. que le document "Formulaire de demande de subvention pour une borne d

e charge privée - partie à remplir par l'entreprise chargée de l'exécution des travaux d'installation de la borne" es t rempli et joint à la présente ;

3. le cas échéant une copie du contrat de bail portant sur l'empla

cement où la borne est installée ;

4. le cas échéant un extrait cadastral indiquant le/la propriét

aire de l'emplacement où la borne est installée;

5. qu'une copie de la (des) facture(s) acquittée(s) en due form

e, attestant l'achat et l'installation de la borne, a(ont) été j ointe(s)

à la présente ;

Le cas échéant le/la soussigné(e) se dit d'accord que la c ommunication se fasse par courrier électronique à l'adresse électronique indiquée à section "Donnée de contact". (N.B. la décision administrative se fera uniquement par courrier pos tal)

Signature* :

le* :Fait à* :

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Contact pour l'envoi du formulaire

La présente demande est à envoyer, ensemble avec les pièces jus tificatives, à :

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Vos droits concernant vos données personnelles

Le règlement n°2016/679, dit règlement général sur la pro tection des données prévoit la collecte, le traitement et la sauvegarde de vos données personnelles et ce même sans votre conse ntement sous condition qu'il y soit procédé dans l'exercice d'une mission d'intérêt public ou relevant de l'ex ercice de l'autorité publique dont est investi le responsable du traitement. La collecte de vos données personnelles est indispensable au traiteme nt de votre demande par l'Administration de l'environnement . Elle se limite aux données strictement nécessaires pour ledit tr aitement. Il s'agit en outre de : vos données d'identification telles que votre nom et prénom ainsi que votre matricule, vos données de contact telles que votre adresse postale et eMail, vot re numéro de téléphone, les données relatives à l'emplacement et au logement/local profess ionnel les données bancaires telles que le numéro de compte bancaire et l e cas échéant les données d'identification telles que le nom et prénom ainsi que le matricule lorsque le déte nteur du compte n'est pas le demandeur de l'aide. Les employés et fonctionnaires du Ministère de l'Environnement, du

Climat et du Développement durable,

l'Administration de l'environnement, le cas échéant un prestataire externe, la Trésorerie de l'Etat ainsi que la Direction du Contrôle Financier ont accès à vos données. Vos données seront conservées tant qu'au moins un des critères suivants est rempli : Tant qu'une obligation légale le rend nécessaire Les données ainsi récoltées tombent sous le champ d'application du règlement grand-ducal du 19 août 2020 portant introduction d'une aide financière pour l'installation de bornes de c harge privées pour véhicules électriques. Sans la mise à disposition de ces informations auprès du service compét ent, la demande ne pourra être traitée. En cas de désaccord vous êtes à tout moment en droit d'introdui re une demande d'anonymisation ou de suppression des documents suite à laquelle l'opportunité de cette anonymisation se ra évaluée par l'Administration de l'environnement. Conformément aux règles légales de protection des données à caractère personnel, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de ces informations. Vous pouvez vous adresser par cour rier postal accompagné d'une preuve d'identité, à l'Administration de l'environnement, 1 Avenue du Roc k'N'Roll, L-4361 Esch-sur-Alzette. Vous pouvez introduire une demande liée à l'application de vos dro its relatif à la gestion de vos données à caractère personnel via courriel à l'adresse mail dpo@aev.etat.lu Vous avez le droit d'introduire une réclamation auprès de l'autori té de contrôle. Vos données pourront être utilisées ultérieurement pour le t raitement d'autres demandent émanant de votre part auprès de l'Administration de l'environnement.

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