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Les conditions de mise en place
et d'affectation des ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
JUILLET 2006
A l'occasion de l'installation de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), le 2 mai 2005, le Premier Ministre a chargé le Premier Président de confier à des magistrats de la Cour des comptes le soin d'évaluer les conditions de mise en place de cet établissement public et de l'affectation de ses ressources. Ont été chargés de cette mission spécifique MM. Cieutat et Delafosse, présidents de chambre, assistés de Mme Camiade, auditrice. Le présent rapport a été remis au Premier Ministre le
29 juin 2006.
TABLE DES MATIÉRES V
V Page I- Les conditions de mise en place de la CNSA........... 1 A - Le démarrage et les premières réalisations............... 2
1 - La période transitoire entre la création de la CNSA
(1 er juillet 2004) et la mise en place effective de sa direction (juin 2005.)................................................ 2
2 - La mise en place des instances dirigeantes et
l'organisation des équipes......................................... 3
3 - Les premières actions entreprises............................... 5
B - Les questions en suspens................................... 13
1 - Le dispositif réglementaire........................................ 13
2 - Les systèmes d'information....................................... 14
3 - Les relations avec l'Etat et les Caisses de Sécurité
sociale................................................................... 15 II - Le financement de la CNSA et l'affectation de ses 19 A - Les ressources de la Caisse.............................. 19
1 - Les contributions créées en 2004................................ 19
2 - Les autres ressources de la CNSA.............................. 19
3 - Le circuit des ressources de la CNSA........................ 21
B - Le cadre budgétaire et comptable de la Caisse.......... 22
1 - Les sections budgétaires........................................... 22
2 - Un cadre budgétaire segmenté................................... 24
C - La gestion budgétaire et comptable....................... 26
1 - Les procédures financières....................................... 26
2 - La gestion de la trésorerie......................................... 27
3 - L'organisation comptable......................................... 27
4 - Le contrôle financier ............................................. 28
COUR DES COMPTES
VI Page D - L'affectation des ressources en 2004 et 2005............ 29
1 - Vue d'ensemble....................................................... 29
2 - Le financement des établissements et services
accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées............................................................ 34
3 - Le financement de l'APA.......................................... 40
4 - Autres affectations............................................. 42
E - S'est-il produit un " effet de substitution » ?............... 42
1 - Evolution des concours aux établissements.................. 43
2 - L'évolution des concours APA................................... 44
3 - Les actions financées par le ministère......................... 45
Conclusion................................................... 49 Annexe 1 - Evolution du périmètre des sections budgétaires de la CNSA................................................ 51
Annexe 2 - Les plans de création de places pour les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées.... 54 Annexe 3 - Evolution de l'ONDAM médico-social et de l'OGD entre 2002 et 2006....................................... 56
Annexe 4 - Evolution des concours APA aux départements........ 57 Lors de l'installation, le 2 mai 2005, de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, le Premier ministre avait demandé au Premier président de la Cour des comptes de mettre en place une mission chargée d'évaluer les conditions de mise en place de cette caisse et l'affectation de ses ressources. Un rapport d'étape avait été remis au Premier Ministre en janvier 2006. Le présent rapport actualise et complète ce travail au regard des évolutions intervenues depuis janvier et analyse les exercices 2004 et 2005.
Créée par la loi n° 2204-626 du 30 juin 2004, modifiée par la loi n°
2005-102 du 11 février 2005, la Caisse nationale de solidarité pour
l'autonomie (CNSA), a été installée le 2 mai 2005 et a acquis son autonomie de gestion en juillet 2005. En conséquence, le présent rapport ne concerne que la première année de fonctionnement d'un organisme qui doit prendre une place nouvelle dans le dispositif de financement et de gestion de l'aide aux personnes handicapées et aux personnes âgées dépendantes. Il examine les conditions de démarrage de l'établissement public, fait état de premières réalisations et d'orientations, mais, sur plusieurs points d'importance, recense des questions encore sans réponse.
I - Les conditions de mise en place de la CNSA
L'examen de la situation à la mi-2006 conduit à distinguer l'acquis et les questions en suspens. En dépit d'une période transitoire assez longue et peu satisfaisante sur le plan juridique, la mise en place des organes dirigeants et des équipes de la CNSA a pu s'effectuer efficacement à partir de la mi-2005. Les actions entreprises paraissent d'ores et déjà prometteuses.
COUR DES COMPTES
2 A - Le démarrage et les premières réalisations
1 - La période transitoire entre la création de la CNSA
(1° juillet 2004) et la mise en place effective de sa direction (juin 2005) La transition entre le Fonds de financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (FFAPA) et la CNSA s'est faite dans des conditions juridiques peu satisfaisantes du fait notamment de la succession de deux lois, la loi du 30 juin 2004 créant la CNSA et loi du
11 février 2005 venant modifier en profondeur les dispositions relatives à
la CNSA. Du 30 juin au 22 décembre 2004, la CNSA n'avait ni ordonnateur ni comptable officiellement désigné. Alors que les dispositions le concernant avaient été abrogées à compter du 1° juillet 2004, le FFAPA a continué à fonctionner de facto pour assurer la continuité du versement des concours APA aux départements et des subventions pour la modernisation de l'aide à domicile (ex-FMAD 1 ), et a été amené, à la demande des ministres 2 , à " porter » dans sa comptabilité ces opérations faites désormais au nom de la CNSA. Son directeur (qui était également directeur du FSV 3 ) a dirigé de fait la CNSA jusqu'au 22 décembre 2004. A cette date, un premier décret a été pris donnant une base juridique à la gestion de la CNSA par le directeur et le comptable du FSV. Une comptabilité propre à la CNSA a alors été ouverte et le budget de l'établissement pour l'année 2004 a été fixé. L'analyse budgétaire et comptable de la période transitoire est précisée en deuxième partie. Le décret du 22 décembre 2004 régularisait une situation de fait mais la définition et l'organisation des instances dirigeantes dans leur forme définitive n'étaient toujours pas arrêtées. C'est le 20 avril 2005 qu'un décret a défini la composition et le fonctionnement des instances dirigeantes de la caisse. Le conseil de la CNSA a été installé en mai 2005 ; le directeur, précédemment chargé de la mission de préfiguration, a été nommé le 22 juin 2005.
1) Fonds de modernisation de l'aide à domicile.
2) Lettre du Ministère de la santé et de la protection sociale et du Ministère de
l'économie, des finances et de l'industrie du 1° juillet 2004.
3) Fonds de solidarité vieillesse.
LA MISE EN PLACE DE LA CNSA
3
2 - La mise en place des instances dirigeantes
et l'organisation des équipes Cette mise en place a été rapide à partir de juin 2005. a) Instances dirigeantes L'organisation traditionnelle des caisses de Sécurité sociale avec un conseil d'administration composé paritairement et un conseil de surveillance a été écartée au profit d'une organisation sui generis, ouvrant largement les instances dirigeantes aux différents acteurs du secteur, mais ne leur laissant qu'un pouvoir décisionnel limité. Les instances dirigeantes se composent d'un conseil, d'un conseil scientifique, d'un comité permanent et de commissions. Le conseil n'est pas conçu comme un conseil d'administration avec une compétence principalement décisionnelle mais davantage comme un lieu de coordination et de réflexion. Sa composition est de ce fait très ouverte (48 membres) et originale puisqu'elle comprend des représentants de l'Etat (45% des voix), des partenaires sociaux (19 % des voix) mais aussi des représentants des élus (9,6 % des voix), des associations (14,5 % des voix), du secteur médico-social et des personnalités qualifiées. Le conseil n'a que des pouvoirs limités. Il n'a pas la compétence d'approbation de la convention d'objectifs et de gestion (COG) par exemple. La séquence des étapes de la mise en place de la Caisse ne lui a par ailleurs pas permis de se prononcer sur les budgets de 2004 et de
2005, budgets pris par arrêtés interministériels avant la première réunion
du conseil. Ce dernier n'a eu que de faibles marges de manoeuvre pour la construction du budget pour 2006, budget discuté au conseil d'octobre
2005 alors que les montants prévisionnels d'ONDAM
4 avaient déjà été arrêtés et que les décrets concernant la nouvelle prestation de compensation du handicap, dont une part est à la charge de la Caisse, n'avaient pas encore été pris. Le Conseil avait alors adopté une déclaration précisant qu'il " n'avait pu se prononcer de façon éclairée sur certains postes importants du budget ni exercer en toute connaissance de cause la responsabilité de ventilation budgétaire qui relève de sa compétence propre ». Le comité permanent et les commissions qui assistent le conseil n'ont pas de délégation de pouvoir. Le comité permanent associe tout particulièrement les représentants des départements qui s'étaient plaints d'une trop faible représentation au conseil.
4) Objectif national des dépenses d'assurance maladie.
COUR DES COMPTES
4 Le conseil scientifique a été constitué plus tardivement, l'arrêté portant nomination de ses membres ayant été pris le 23 janvier 2006. Au final, le véritable pouvoir de direction relève du directeur (ordonnateur principal) et du secrétaire général (qui est le seul dans la structure à disposer d'une délégation générale de signature). Cependant, les premiers mois d'exercice de la caisse montrent que le conseil joue un véritable rôle de veille et d'alerte sur l'utilisation des ressources de la Caisse. Il devrait par ailleurs jouer plus pleinement son rôle en matière budgétaire pour le budget de 2007 puisqu'il devrait pouvoir cette année se prononcer en amont des arbitrages concernant la fixation de l'ONDAM pour 2007. b) Organisation Les missions de la CNSA sont assurées par deux départements, le département " compensation de la perte d'autonomie» et le département " établissements et services ». Les fonctions d'administration générale sont assurées et coordonnées par le secrétaire général. Un service " information et communication » a en outre été créé. c) Personnel : la volonté de constituer " une équipe resserrée à forte productivité » La CNSA dispose au 15 mai 2006 de 64 personnes et vise un objectif de 75 d'ici fin 2006. 10 personnes viennent du FSV ; il s'agit notamment des agents qui géraient le FFAPA et de l'agent comptable du FSV qui est transféré pour 4/5° de son temps à la CNSA. Sur l'ensemble des effectifs, 24 sont des fonctionnaires 5 , 40 sont des agents de droit privé régis par la convention collective applicable aux agents des organismes de Sécurité sociale. Les fonctionnaires sont détachés sur la base d'un supplément de rémunération de 15 % par rapport à leur administration d'origine. Cette " prime » correspond à la limite supérieure admise par le ministère des finances dans une circulaire du 17 novembre 2004.
5) dont 23 en détachement (22 appartiennent à la fonction publique de l'Etat et 1 à la
fonction publique territoriale) et un agent de la fonction publique hospitalière mis à disposition.
LA MISE EN PLACE DE LA CNSA
5 L'objectif du directeur était de disposer d'une équipe resserrée mais à forte productivité, cet objectif justifiant un gain financier substantiel pour les personnes acceptant de rejoindre la caisse. Les origines des personnes sont diverses : FFAPA, Sécurité sociale, DGAS 6 , DHOS 7 et services déconcentrés de l'Etat notamment. Leurs compétences sont pluridisciplinaires, notamment celles des experts collaborant aux départements " compensation » et " établissements et services » (médecins, économistes, statisticiens, juristes, ergothérapeutes...) Le choix a été fait de n'avoir que deux types de statuts pour limiter les difficultés de gestion. Malgré cet effort, la gestion du personnel sera complexe car les règles de gestion de carrière et les habitudes ne sont pas les mêmes. Un marché a été passé avec un cabinet de conseil pour un soutien en matière de GRH. d) Installation matérielle La CNSA dispose de deux étages au 66 avenue du Maine à Paris. La direction a préféré être située dans le centre de Paris plutôt qu'à
Montreuil où s'est installée la CNAMTS.
Les premiers mois de son installation ont été troublés par deux déménagements successifs entre les deux étages de l'immeuble de l'avenue du Maine du fait de travaux de désamiantage assurés par le loueur (la CNP). Les locaux ont été choisis pour favoriser une bonne accessibilité (pour les partenaires en province et pour les personnes handicapées) et sont bien adaptés au travail de la caisse.
3 - Les premières actions entreprises
La mission où la CNSA semble la plus attendue est la mission de répartition et de suivi physico-financier des résultats obtenus grâce aux crédits alloués aux établissements et services. La caisse a, par ailleurs, une mission d'animation du réseau des maisons départementales pour les personnes handicapées (MDPH) et d'expertise sur divers aspects touchant à la compensation du handicap ou de la dépendance, sans avoir dans ces domaines un rôle de décision, et sans disposer de moyens juridiques propres à faire évoluer les pratiques de péréquation et à contribuer à une harmonisation des pratiques départementales.
6) Direction générale de l'action sociale.
7) Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins.
COUR DES COMPTES
6 Il convient en outre de rappeler que la loi a retenu, dans un délai de cinq ans, un objectif de convergence des politiques en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées. Aussi bien pour les missions relevant du département " compensation » que pour celles du département " établissements et services », la CNSA a privilégié d'emblée une démarche d'échange d'informations et de concertation directe avec les divers acteurs : services de l'Etat, associations, départements. Cette démarche paraît s'engager dans des conditions encourageantes pour l'avenir. a) Département " compensation de la perte d'autonomie »
Missions :
Ce département a pour principales missions :
- le soutien méthodologique pour la mise en place et l'animation à venir des MDPH 8 dans une logique d'échange d'expériences et de diffusion des bonnes pratiques ainsi que l'établissement et le suivi d'un système d'information retraçant les moyens, l'activité et les résultats desdites maisons ; - l'évaluation des besoins et l'expertise sur l'offre d'aides techniques aux personnes dépendantes ou handicapées. La prestation de compensation du handicap (PCH) en solvabilisant de nouveaux besoins rend en effet nécessaire un meilleur suivi de l'offre d'aides techniques ; - un appui méthodologique et technique pour la définition d'un référentiel d'évaluation du handicap ou l'amélioration des référentiels existants (grille AGGIR pour les personnes âgées).
Organisation :
Ce département fonctionne en s'appuyant sur une équipe pluridisciplinaire d'experts. Treize personnes travaillent sur ces missions.
Trois postes restent à pourvoir.
8) Les Maisons départementales pour les personnes handicapées sont définies aux
articles L. 146-3 à L. 146-11 du CASF.
LA MISE EN PLACE DE LA CNSA
7
Premières réalisations :
Le département a conduit un travail soutenu de concertation avec les associations et les différents acteurs des MDPH pour préfigurer ce que pourraient être le contenu et la forme de ces dernières puis pour apporter un soutien méthodologique aux nouvelles équipes. Des conventions de " démarrage » ont été signées avec la quasi- totalité 9 des départements, autorités de tutelle des MDPH, pour répartir les 20 M€ de crédits inscrits au budget 2006 de la CNSA pour ces structures. La CNSA avait déjà apporté un fonds de concours de 50 M€ à l'Etat en 2005 pour les MDPH. Une circulaire du 29 juillet 2005 en fixait les modalités de répartition notamment en fonction du nombre de personnes âgées de moins de 60 ans et du potentiel fiscal du département. Le département " compensation de la perte d'autonomie» suit la mise en place des MDPH via un tableau de bord retraçant, sur la base d'enquêtes ponctuelles auprès des MDPH, le nombre de conventions de démarrage signées, les choix et les réalisations en matière immobilière, la création ou non d'un accueil pour les personnes handicapées, la composition des commissions des droits à l'autonomie et des équipes pluridisciplinaires notamment. Pour apporter un soutien méthodologique aux départements, le département " compensation » a organisé des visites sur place dans l'ensemble des départements, a mis en place un site internet (cnsa- infos2005.org), une foire aux questions, des groupes de travail avec les directeurs et l'ensemble des acteurs des MDPH 10 un recueil national des coordonnées des maisons, de leurs caractéristiques, de leurs budgets, de leur composition... En juin 2006, la totalité des conventions constitutives de GIP 11 avaient été signées. Plus de 75 % des départements avaient désigné la commission des droits à l'autonomie. Si la plupart des départements avaient créé un accueil " MDPH » pour les personnes handicapées, moins d'une vingtaine 12 avaient néanmoins regroupé l'ensemble des services préexistants et concernés par les MDPH sur un seul site. Dans certains cas, un tel regroupement exige des investissements immobiliers importants qui ne pourront être réalisés à court terme.
9) A l'exception, en juin 2006, de 6 d'entre eux.
10) Groupes de travail sur les valeurs et les objectifs des MDPH et sur les outils de
pilotage des maisons.
11 ) Groupement d'intérêt public, statut juridique des MDPH.
12) Le 12 juin 2006, 17 départements avaient regroupé leurs locaux sur un seul site et
23 les avaient regroupés partiellement.
COUR DES COMPTES
8 Le tableau de bord fait également ressortir le caractère fortement composite des équipes constituant les MDPH avec dans la majorité des départements, la mise à disposition des CDA de fonctionnaires d'Etat venant des CDES et COTOREP 13 , qui travaillent avec des représentants associatifs ou des agents du département. Un travail important de direction de ces équipes d'origines très diverses, habituées à gérer des dispositifs distincts, reste à mener. Pour le système d'information des MDPH, des travaux menés avec la maîtrise d'ouvrage et la maîtrise d'oeuvre de l'Etat ont permis d'organiser le maintien à compter de janvier 2006 des systèmes informatiques des COTOREP et des CDES, intégrant les nouveaux développements nécessaires à la prise en compte des nouvelles prestations. Le schéma cible d'informatisation des MDPH retenu par le comité de pilotage Etat-CNSA sur les systèmes d'information laisse un libre choix dans les applicatifs utilisés dès lors que ceux-ci permettent aux MDPH de remplir leurs obligations en matière de données agrégées ou individuelles prévues par la loi. La CNSA organise avec les services des conseils généraux des groupes de travail portant sur les réseaux et la sécurité informatique, les protocoles d'échange de données, les modalités de transmission à la CNSA et aux services de l'Etat des indicateurs d'activité et des données relatives aux personnes handicapées. Enfin, le département " compensation » travaille actuellement à diffuser et à faciliter l'appropriation par toutes les MDPH d'un nouveau guide " d'évaluation multidimensionnelle » des personnes handicapées élaboré en 2005 par plusieurs groupes de travail animés par la DGAS. C'est un outil qui doit permettre aux équipes pluridisciplinaires de mieux évaluer les besoins de compensation de la personne handicapée. Ce travail a également vocation à " tester » le guide, s'assurer qu'il est bien adapté à sa finalité et, le cas échéant, l'amender.
13) La Commission des droits à l'autonomie remplace les CDES (commissions
départementales de l'éducation spéciale) et les COTOREP (commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel) ; elle est chargée de l'attribution des aides. Voir L. 146-9 du CASF.quotesdbs_dbs31.pdfusesText_37
La Caisse nationale de solidarité pour lautonomie (CNSA)