Neuilly lès Dijon Aueil jeunes NAP - Portail de lanimation
Accueil de loisirs mercredis et vacances 3/13 ans NAP Accueil jeunes 14/17 ans Fait à : Le : Nom du signataire: Signature: Fihe d’insription – Neuilly-lès-Dijon Remplir un dossier par enfant et par année scolaire
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Ufv -29 rue Jean-aptiste audin -21 000 Dijon Ufv ourgogne 29 rue Jean-aptiste audin 21 000 Dijon Neuilly-lès-Dijon Aueil de loisirs Aueil jeunes NAP pour l’année solaire
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Ufcǀ Bourgogne
21 000 Dijon
Neuilly-lğs-Dijon
Accueil de loisirs
Accueil jeunes
NAP Tous les accueils Ufcǀ font l'objet d'une ouǀerture dĠclarĠe audž pouǀoirs publics 2016ͻ JΖai pris connaissance des rğglements intĠrieurs des accueils et je les accepte dans leur intĠgralitĠ. Ils sont disponibles sur place au sein des accueils et sur structures d'accueil.
ͻ J'autorise l'Ufcǀ ă me faire parǀenir mes factures par email en lieu et place de l'enǀoi
par courrier postal ͗ Ń oui Ń nonΎͻ Je souhaite adhĠrer au prĠlğǀement bancaire ͗ Ń oui (Joindre un RIB) Ń nonΎ
Rappel des Piğces ă joindre au dossier ͗
-Attestation CAF du coefficient familial -Justificatif de domicile -Notification CAF d'aide au temps libre de l'annĠe ciǀile en cours -RIB (si prélèvement) bĠnĠficiaPğre
Mğre
La facturation est faite par dĠfaut au responsable NΣ1. Pour facturer le responsable NΣ2, merci de cocher cette case ͗
Pğre
Mğre
d'aide au temps libre de l'annĠe en cours - Ces documents doiǀent ġtre au nom du payeur principal.
Cochez le ou les accueils d'inscription ͗
Ń Accueil de loisirs mercredis et ǀacances 3ͬ13 ansŃ NAP Ń Accueil jeunes 14ͬ17 ans
Fait ă ͗
Le ͗
Nom du signataire͗
Signature͗
Remplir un dossier par enfant et par annĠe scolaire.Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant l'accueil de l'enfant. Elle Ġǀite de ǀous
dĠmunir de son carnet de santĠ. Elle est ă actualiser en fonction de l'Ġtat sanitaire de ǀotre enfant.
L'enfant suit-il un traitement mĠdical pendant le sĠjour ͍ OUI NON Si oui joindre une ordonnance rĠcente et les mĠdicaments correspondants (boŠtes de mĠdicaments dans leur emballage mĠdicament ne pourra ġtre pris sans ordonnance. Votre enfant a-t-il dĠjă eu les maladies suiǀantes ͗VACCINS
OBLIGATOIRES OUI NON DATES DU DERNIER
RAPPEL
DiphtĠrie
TĠtanos
PoliomyĠlite
Ou DT pol io
Autres (préciser)
VACCINS
RECOMMANDS DATES DU DERNIER RAPPEL
HĠpatite B
Autre (prĠciser)
RubĠole OUI NON
Rhumatisme
articulaire aigu OUI NON Otite OUI NON
Varicelle OUI NON
Scarlatine OUI NON
Rougeole OUI NON
Angine OUI NON
Oreillons OUI NON
Asthme OUI NON
MĠdicamenteuses OUI NON
Alimentaires OUI NON
Si autre, prĠciser ci-contre ͗
Votre enfants a-t-il des allergies PrĠciser la cause de l'allergie et la conduite ă tenir (si automĠdication le signaler) ͗
CoordonnĠes de l'organisateur de lΖactiǀitĠ ͗Ufcǀ Bourgogne - Franche-ComtĠ
29, rue Jean-Baptiste BAUDIN
21 000 Dijon
mĠdicaudž ou d'hospitalisation Ġǀentuels.Fait ă ͗ AnnĠe scolaire͗ Nom du signataire͗ Signature͗
Le͗
Fiche sanitaire de liaison - Neuilly-lğs-Dijon
Si l'enfant n'a pas les ǀaccins obligatoires, joindre un certificat ne prĠsente aucune contre-indication.J'autorise lΖUfcǀ ă utiliser lΖimage de mon enfant, dans tout support de communication (site internet Ufcǀ, site de la
collectiǀitĠ, brochures, ǀidĠos, support audio, journaudž, blog famille, actiǀitĠs du centre, photographie, newsletter)
pour une durĠe indĠterminĠe et ă des fins non commerciales en France. Fait ă ͗ Le ͗ Signature͗ OUŃ j'autorise les personnes suiǀantes ă rĠcupĠrer mon enfant audž heures de dĠpart des accueils. Ces derniğres deǀront
NOM PRNOM LIEN AVEC L'ENFANT DATE DE FIN DE VALIDIT