A renvoyer à Allianz Belgium s a Assurance Hospitalisation Sinistre Santé – 10 C2ES Rue de Laeken 35 1000 Bruxelles Renseignements généraux Nom, prénom et numéro matricule de membre du personnel assuré : (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Adresse : Rue : N°/Boîte : Code postal / Localité : Tél
As the applicant, I sign this declaration and Medical Questionnaire for and on behalf of all persons included in this Medical Questionnaire Applicant’s signature Applicant’s printed name Date DDMMYY Allianz Worldwide Care SA, acting through its Irish Branch, is a limited company governed by the French Insurance Code
Bajaj Allianz General Insurance Company Limited Mediclaim Insurance/UIN- BAJHLIP21536V022021/Page 3 of 21 2 19 Hospitalisation Hospitalization means admission in a Hospital for a minimum period of 24 consecutive ‘In-patient Care’ hours except for
Claim for hospitalisation (Allianz Hospital Income Protect) 住院入息索償 (安聯住院入息保障) - Completed and duly signed Claim Form 已填妥之索償表格 - Copy of medical receipt(s)/ bill with diagnosis 附有臨床診斷之醫療收費單據副本 - Copy of discharge slip/ summary 出院紙 / 出院撮要副本
vii Pre-Hospitalisation period: days viii Post Hospitalisation period: days b) Claim for Domiciliary Hospitalisation: Yes No (If yes, provide details in annexure) c) Details of Lump sum / cash benefit claimed: i Hospital Daily Cash Rs ii Surgical Cash Rs iii Critical illness Benefit Rs iv
Please contact Allianz Global Assistance on 0800 630 117 for access including the Declaration on page 7 Dental and/or Hospitalisation Claim
1 In-Patient Hospitalisation expenses: In the event of any claim/s becoming admissible under this policy, below expenses are paid subject to policy terms and conditions a Room, Boarding Expenses provided by the hospital / nursing home b Nursing Expenses c Surgeon, Anesthetist, Medical Practitioner, Consultants, Specialists Fees d
I also consent & authorize Bajaj Allianz General Insurance Company Limited, to seek necessary medical information / documents from any hospital / Medical Practitioner who ha s attended on the person against whom this claim is made
SURGICAL AND HOSPITALISATION EXPENSES CLAIM FORM It is important that a complete answer be given to every question If insufficient space is provided for your answers please continue on a separate sheet When you see Yes/No please tick appropriate box INSURED OR POLICY HOLDER 1
SECTION H - DECLARATION BY THE INSURED Read declaration carefully and mention date (in dd:mm:yy format), place (open text) and sign PART B (TO BE FILLED IN BY THE HOSPITAL IN CASE OF CASHLESS CLAIMS) The issue of this Form is not to be taken as an admission of liability Please include the original preauthorisation request form in lieu of PART A
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Déclaration en cas de maladie ou d’accident
Allianz – Déclaration en cas de maladie ou d’accident – 2/2 Allianz Belgium s a Entreprise d’assurances agréée par les IBAN : BE74 3100 1407 6507 Rue de Laeken 35 autorités de contrôle sous le n°0097 pour BIC : BBRUBEBB 1000 Bruxelles pratiquer les branches «Vie» et «non Vie» TVA :
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Déclaration en cas de maladie ou d’accident
Déclaration en cas de maladie ou d’accident 1 Nom, prénom et numéro matricule de membre du personnel assuré (nom de jeune fille pour les femmes mariées) Adresse: Téléphone: N° compte bancaire sur lequel les frais doivent être payés: 2 Etes-vous assuré pour les frais encourus auprès d’une autre compagnie? Oui Non Si oui, laquelle (nom, adresse, police et/ou numéro de sinistre
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Assurance individuelle hospitalisation
Article 15 - Déclaration 15 Article 16 - Calcul du remboursement des frais par l’entreprise d’assurances et l’Assisteur 16 Chapitre V - Déclaration de sinistre et remboursement des frais par l’entreprise d’assurances dans la formule : B/ multiple de l’intervention légale (A M I ) Article 17 - Déclaration 18 Article 18 - Calcul du remboursement des frais par l’entreprise d
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Allianz Composio et les Garanties hospitalières
remboursement de votre garantie soins en cas d’hospitalisation, de soins de ville, de soins dentaires et d’optique, selon les postes choisis En cas de contradiction, votre certificat d’adhésion prime toujours sur la notice d’information 1 Votre application mobile Vous pouvez télécharger l’application « Mon Allianz mobile » en vous rendant sur App Store ou Google Play Grâce
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Déclaration d’incapacité de travail - invalidité
En cas d’hospitalisation, préciser la période du au En cas de convalescence, préciser la période du au Cause de l’incapacité de travail : ☐ maladie ☐ accident du travail ou maladie professionnelle ☐ accident « vie privée » ☐ accident causé par un tiers, si oui indiquer : Nom et adresse du tiers _____ Nom et adresse de l’assureur responsabilité du tiers ou à défaut
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Allianz Composio et Garanties hospitalières
Allianz Composio et Garanties hospitalières Dispositions Générales valant Notice d’information Avec vous de A à Z Votre contrat comporte : 1 Les présentes Dispositions Générales qui vous précisent le contenu de vos Garanties Soins, Hospitalière, Assistance et le fonctionnement de votre contrat 2 Le Barème de prestations Il détaille le niveau de remboursement de votre Garantie
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Déclaration en cas de maladie ou d’accident (Incapacité de
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ASSURANCE Liée à l’activité professionnelle SOINS DE SANTE
Allianz Benelux s a Rue de Laeken 35 1000 Bruxelles Entreprise d’assurances, agréée sous le numéro de code 0097 pour pratiquer les branches “Vie” et “non Vie” (A R du 04/07/1979 - M B du 14/07/1979, A R du 19/05/1995 - M B du 16/06/1995) - R C B 574 - B C E Numéro d'entreprise 0403 258 197
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Allianz Prévoyance Travailleur Non Salarié
Allianz Prévoyance Travailleur Non Salarié est le nom donné à deux contrats d’assurance de groupe à adhésion facultative établis sous les n° 010-2014-001 et 010-2014-002, régis par le Code des assurances ci-après dénommé « le Contrat » Ils sont souscrits :
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Chorus Avenir - Ancre Vie
d’Allianz Vie sous le numéro 010-2007-003 (référence DPV 07-090) Notice d‘information Avec vous de A à Z Important : La Notice d’information de votre adhésion est un document juridique essentiel Lisez-la dès aujourd’hui et classez-la avec vos autres papiers importants Un lexique des définitions des principales notions de ce document est à votre disposition à la fin de ce
HOSPITALISATION DÉCLARATION EN CAS DE MALADIE OU D'ACCIDENT Renseignements généraux (membre du personnel assuré) Nom : (nom de
declaration en cas de maladie ou accident hospitalisation
*Déclaration à effectuer par les bénéficiaires désignés au contrat ou à défaut les ayant droit du Le certificat d'hospitalisation indispensable pour bénéficier des
Formulaire de D C A claration Accident Himayati
Est-ce qu'une hospitalisation est nécessaire ? ❑OUI ❑NON Durée de Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact ayant pour but d'induire
Bulletin de soins
radiologies en amont de l'hospitalisation En mode remboursement : - La déclaration Maladie dûment renseignée ; - La prescription, sous pli confidentiel, par le
CG Allianz Chifaa Monde Groupe
L'hospitalisation a-t-elle été causée par un accident? Les données à caractère personnel communiquées à Allianz Belgium s a servent exclusivement pour
Allianz De claration d hospitalisation
A renvoyer à Allianz Belgium s a Assurance Hospitalisation Sinistre Santé – 10 C2ES Rue de Laeken 35 1000 Bruxelles Renseignements généraux
ALLIANZ D C A claration en cas de maladie ou d E accident
votre certificat d'adhésion : Il reprend vos déclarations personnelles remboursement de votre garantie soins en cas d'hospitalisation, de soins de ville, de
conditions generales mutuelle sante tns loi madelin allianz
Pour réduire votre cotisation pour la formule Hospitalisation, sélectionnez une franchise Cette déclaration de santé est valable deux mois à compter de
FRM APP FR
Chapitre IV - Déclaration de sinistre et remboursement des frais Article 13 Allianz Benelux s a médecin et qu'ils soient exposés durant une hospitalisation:
hospi professionnelle
HOSPITALISATION DÉCLARATION EN CAS DE MALADIE OU D'ACCIDENT Avez-vous une AssurCard ? Alors n'utilisez pas ce formulaire et enregistrez-vous via l'une
Est-ce qu'une hospitalisation est nécessaire ? ?OUI ?NON Durée de séjour: Je déclare avoir été informé que tout renseignement inexact
*Déclaration à effectuer par les bénéficiaires désignés au contrat ou à défaut les Le certificat d'hospitalisation indispensable pour bénéficier des
A renvoyer à Allianz Belgium s a Assurance Hospitalisation Sinistre Santé – 10 C2ES Rue de Laeken 35 1000 Bruxelles Renseignements généraux
Chapitre IV - Déclaration de sinistre et remboursement des frais par l'entreprise d'assurances dans la formule : A/Global Article 15 - Déclaration
Cette déclaration d'état de santé est valable deux mois à compter de la date (Vous pouvez choisir une franchise soit sur la formule Hospitalisation
votre Certificat d'adhésion : il reprend vos déclarations personnelles remboursement de votre garantie soins en cas d'hospitalisation de soins
Compagnie : Allianz IARD – Entreprise d'assurance immatriculée en France Les renforts en hospitalisation optique/aides auditives et/ou dentaire
7 3 Assistance en cas d'arrêt de travail ou d'hospitalisation Que l'Assuré ait déclaré son concubinage lors de son affiliation ou dans les six mois
Est-ce qu'une hospitalisation est nécessaire ? ?OUI ?NON Durée de séjour: PLAN MEDICAL (les factures détaillées et les prescriptions originales/ vignettes
DECLARATION DE SINISTRE (à renvoyer immédiatement à Allianz Assistance) Assistance Frais médicaux N° de dossier : d) assurance d'hôspitalisation :
Certificats formulaires déclarations Déclaration sur l'honneur - RC auto Déclaration hospitalisation · Déclaration de sinistre - Incendie
formule Hospitalisation détermine ensuite le niveau de couverture des formules Médecine devez envoyer à Allianz Care une déclaration fournie par votre
vous n'avez déclaré aucun sinistre garanti par ce contrat Dans cette situation v ous pouv FRAIS MÉDICAUX ET D'HOSPITALISATION D'URGENCE À L'ÉTRANGER
aggravation ou d'une hospitalisation entre la date de Déclarer tout sinistre de nature à mettre en œuvre l'une des garanties dans les conditions et
En cas de sinistre la déclaration d'accident de travail doit être remise au Annexe 25 – Police Assurances soins de santé et hospitalisation Allianz
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[PDF] Déclaration en cas de maladie ou daccident hospitalisation - Allianz