[PDF] [PDF] DEMANDE DACCEPTATION PREALABLE

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DEMANDE D'ACCEPTATION PREALABLE

A nous retourner 72 heures avant les premiers dépôts

1. Renseignements "Producteur" : propriétaire du terrain / Maître d'ouvrage

Nom ou Raison sociale :

N° SIRET :

Adresse :

6. Identification des entrants :Cadre réservé à

N° de demande :Date de la demande :Validité : du .......... au ..........

Code postal :Commun e :

Contact :

Mail :

Téléphone :

Fax :

2. Renseignements "Demandeur" : client

Nom ou Raison sociale :

N° SIRET :

Adresse :

Code postal :Commun e :Contact :

Mail :

Téléphone :

Fax :

4. Adresse du chantier :

C.P. / Commune :Adresse :

5. Caractéristiques des apports :

Volume prévisionnel : .......... m3Date prévisionnelle de 1ère livraison : Durée prévisionnelle des apports :7. Engagement concernant le chantier :

Le chantier n'est pas présumé ou connu

comme contaminé,Le chantier est présumé ou connu comme potentiellement contaminé,le demandeur s'engage à :le demandeur s'engage à :

- Amener des matériaux conformes aux spécifications de la présente demande, et conformes à l'arrêté du 12 décembre 2014 - Utiliser des camions conformes à la législation, et respecter nos consignes de sécurité (pas de surcharge, E.P.I. pour les chauffeurs, consignes de circulation sur site, etc) - Nous informer de tout élément susceptible d'engendrer une modification de la présente demande, notamment en cas de présomption de matériaux pollués ou n'entrant pas dans la classification exposée au point 6. 8. Décision :ACCORDREFUS

ProducteurDemandeur

Date :

Cachet, signature :Date :Cachet, signature :

Motif en cas de refus :

Date :

Cachet, signature :Nom, Prénom :

Avertissement : tout déchet non autorisé sur nos sites fera l'objet d'un refus par notre société, qui a pour obligation d'en informer les autorités compétentes.

- Nous fournir une analyse du potentiel polluant des matériaux, sur la base des critères d'admission définis par l'arrêté du 12 décembre 2014, - Fournir pour chaque chargement le plan de maillage indiquant la classification des terres excavées, ainsi que la référence du maillage et la profondeur de maille correspondant au chargement, - Respecter les trois engagements relatifs au chantier non présumé ou connu comme contaminé (ci-contre). 3. Renseignements "Transporteurs"

Raison sociale :

N° SIRET :

Adresse :

Commune :

Raison sociale :

N° SIRET :

Adresse :

Commune :Commune :Adresse :N° SIRET :Raison sociale :

Commune :

Adresse :N° SIRET :Raison sociale :

florence.dupre@carrieresdelouest.frprécise (rue, n°, lieu-dit)BRIQUESCode déchets 17 01 02BETON Code déchet : 17 01 01 TERRES ET PIERRESCode déchet 20 02 02MELANGES DE BETONSTUILES ET CERAMIQUESCode déchet 17 01 07Ne contenant pas de substances dangereusesTERRES ET CAILLOUXCode déchet : 17 05 04Ne contenant pas de substances dangereusesTUILES ET CERAMIQUESCode déchet 17 01 03

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