[PDF] contrat unique dinsertion demande daide

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Cadre rŽservŽ au prescripteur

Si le financeur est le Conseil DŽpartemental,2 n¡ de convention d?objectifs

Date d?initialisation (date de dŽp™t) :

Code prescripteur :

Destinataires :

1 er exemplaire = ASP / 2 e exemplaire =

Prescripteur/ 3

e exemplaire =

Employeur

/ 4 e exemplaire =

SalariŽ

Transmis ˆ l?ASP le :

' ASP 0838 0 CUIDMA

CONTRAT UNIQUE D?INSERTION

DEMANDE D?AIDE

Art. L.5134-19-1 du code du tra2vail

LE SALARIƒ

M. Mme Nom de famille : _______________________________________________________________ NumŽro IDE :

Nom d?usage :

__________________________________________________________________________ (si salariŽ inscrit ˆ P™le Emploi)

PrŽnoms : ___________________________2___________________________________ 2 NŽ(e) le Adresse du salariŽ : 2 ˆ ____________________________2________________

N¡ : 2 Rue ou voie ____

______ ___________________________________ NIR ComplŽment d?adresse : __________________________________________________ Code postal : Commune : _________________________2__________ Courriel : _________________________2____________________________________2__ -4736?-<9,D+3)9-:<930655-<9F;9-B26<

5::6+1)3-:-;8<-3-4*)<+0-5-

=1:-7):B796+D,-9)<9-473) +-4-5;,<5:)3)91D31+-5+1D76<9<546;1.)< ;9-8<-3).)<;-/9)=-6<36<9,--73<: :13-4736?-<9,D+3)9-:<93 0655-
<98<135)7):796+D,DB<531+-5+1-4-5;

D+656418<-,)5:3-:461:79D+D,)5;3),);-

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Courriel : ______________________________________________________________ Adresse ˆ laquelle les Ldocuments administratifs et fLinanciers doivent tre

2%&&&&(&

Adresse :

N¡ : Rue ou voie : ____________________________________________ ComplŽment d?adresse : __________________________________________________ Code postal : Commune : _________________________2__________ Courriel : ______________________________________________________________

L?EMPLOYEURSITUATION DU SALARIƒ AVANT LA SIGNATURE DE LA DEMANDE D?ALIDE INITIALENiveau de formation :

Le salariŽ est-il inscrit P™le emploi? Si oui, depuis : moins de 6 mois de 6 ˆ 1 1 mois 12 ˆ 23 mois 24 et plus

Le salariŽ est-il sans emploi ? Si oui,2 depuis: moins de 6 mois de 6 ˆ 1 1 mois 12 ˆ 23 mois 24 et plus

Le salariŽ est-il bŽnŽficiaire ASS:ou in onRSAf inancŽ par l e conseil dŽpartemental:ouinonsi oui : majorŽ ouinon

AAH:o ui nonATA :ouino n

Si oui, depuis : moins de 6 mois de 6 ˆ 1 1 mois 12 ˆ 23 mois 24 et plus

(Pour les bŽnŽficiaires du RSA, y compris 2la pŽriode antŽrieure au 01/06/20092 en RMI ou API)

Le salariŽ dŽclare-t-il tre bŽnŽficiaire de 2l?obligation d?emploi des travailleurs handicapŽs ?2 oui non N¡ SIRET :

Code NAF2 :

Statut de l?employeur :

Effectif salariŽ au 31 dŽcembre :

Organisme de recouvrement des cotisations

sociales :

URSSAF MSA AUTRE

::<9)5+-+0G4)/-cocher la case correspondante) l?employeur public ou privŽ est affiliŽ ˆ l?UnŽdic l?employeur public assure lui-mme ce risque %-+;-<94)9+0)5, %-+;-<95654)9+0)5, !);165)31;D9)5+- '5165-<967D-55-

69:'5165-<967D-55-

#"'$KK" #&K'K"!%KA#$& !& #"'$KK" #&KKL&&

CERFA 14818*0

DƒCISION DE PRISE EN CHLARGE (CADRE RƒSERVƒ AU PRESCRIPTEUR) Date d?effet de la prise en charge : Date de fin de la prise en charge :

Date d?effet de la dŽcision modificatrice : (ˆ indiquer uniquement dans le cas d?une dŽcision modificatrice)

DurŽe hebdomadaire retenue pour le calcul de 2l?aide : OpŽration spŽciale : Taux fixŽ par l?arrtŽ du prŽfet de rŽgion :2 % Dans le cas d?un contrat prescrit par le 2conseil dŽpartemental ou pour son compte (sur la base d?une convention d?objectifs8 et de moyens):

Taux de prise en charge effectif si le conseil dŽpartemental fixe un taux 2supŽrieur au taux fixŽ par le prŽfet de rŽgio2n : 2 %

Financement exclusif du conseil dŽpartemental : 2 oui non. Si oui, taux : % Organisme payeur de l?aide du conseil dŽpartementa2l ˆ l?employeur :

conseil dŽpartemental CAF MSA ASP Autre (prŽciser)

Organisme : ___________________________________________________________________________________________

Adresse :

LES ACTIONS D?ACCOMPAGNEMENT ET DE FORMATION PRƒVUES

áNom et fonction du tuteur dŽsignŽ par l?employeu 2r :__________________________________________________________________________

¥ Organisme chargŽ du suivi et nom du rŽfŽrent :2 ______________________________________________________________________________

¥ Eventuellement actions d?accompagnement social : 2ouinon

L?employeur et le salariŽ dŽclarent a8voir pris connaissance de la notice d?inform8ation jointe.

Fait le : ___________________

J?atteste sur l?honneur l?exactitude des informatio2ns renseignŽes.

Fait le : _______________________________

L?employeur ou son reprŽsentant Pour l?ƒtat ou pour le ConseilL DŽpartemental

(Signature et cachet) (Signature et cachet)

ÇPour dŽcision d?attributionÈ

(Signature) h heures minutes

LE CONTRAT DE TRAVAIL

Type de contrat : CDI CDD

Date d?embauche prŽvue : Date prŽvue de fin de contrat (si CDD2) :

Emploi proposŽ :

(Code ROME) (se rŽfŽrer au site www.pole-emploi.fr)

Salaire brut mensuel prŽvu : euros

DurŽe hebdomadaire de travail prŽvue du salar2iŽ : modulation : oui non

DurŽe collective hebdomadaire de travail appliquŽ2e dans l?Žtablissement : Lieu d?exŽcution prŽvu du contrat s?il est diffŽrent de l?adresse de l?employeur :

N¡ : Rue ou voie :

ComplŽment d?adresse : _________________2____________________________________2____________________________________2________

Code postal : Commune : __________________________________________________________________________________

0 heures minutes h heures minutes

Actions d?accompagnemenPt professionnel :

Type d?actions : Remobilisation vers l?emploi

Aide ˆ la prise de poste

Elaboration du projet professionnel et appui ˆ 2sa rŽalisation

Evaluation des capacitŽs et des compŽtences

Aide ˆ la recherche d?emploi

Autre : prŽcisez _________________________Actions de formation : Type d?actions : Adaptation au poste de travail

Remise ˆ niveau

PrŽqualification

Acquisition de nouvelles compŽtences

Formation qualifiante

Formation : InterneExterne

PŽriodes de professionnalisation

oui non

Si oui, niveau de qualification visŽ :

(tableau 2) Une ou plusieurs de ces aPctions s?inscrivent elles Pdans le cadre de la validation des acquis deP l?expŽrience ? oui non

adressŽe ˆ l?organisme prescripteur ou ˆ la8 dŽlŽgation rŽgionale de l?Agence de servi8ces et de paiement ou ˆ l?unitŽ dŽpartementale.

Destinataires : 1er exemplaire = ASP / 2eexemplaire = Prescripteur/ 3eexemplaire = Employeur / 4eexemplaire = SalariŽ

CUIDMA

CERFA 14818*0

CUIDMA-0838 ASP 0838 0

NOTICE D?INFORMATION DU CONTRAT UNIQUE D?INSERTIONLa prŽsente notice a pour objectif d?exposer les principalescaractŽristiquesducontratuniqued?insertionetd?informerl?employeurdesobligationsr

quiluiincombent. Le contrat unique d?insertion s?inscrit dans le cadre des articles

L.5134-19-1

application

delaloin¡2008-1249du1erdŽcembre2008gŽnŽralisant le revenu de solidaritŽ active et rŽformant les politiques

d?insertion. personne sansemploietayantdes difficultŽssocialeset professionnelles Il est constituŽ d?une aide ˆ l?insertion professionnelle attribuŽe par

Nature du contrat de travaiPl

Le contrat unique d?insertion est un contrat qui se dŽcline sous la nonmarchandetsous Il est conclu ˆ durŽe dŽterminŽe ou indŽterminŽe, ˆ temps partiel ou

ˆtemps

La durŽe hebdomadaire peut tre comprise entre 20 et 35 heures.

Cependant

L?embauche ne peut avoir lieu avant l?attribution de l?aide.

Obligations de l?employePur

Dans le cadre de l?aide ˆ l?insertion professionnelle, l?employeur doit respecter uncertainnombred?obligations. doitenparticulier En cas de prolongation de l?aide, il joint un bilan des actionsrŽalisŽes actionsprŽvuespendantlaprolongation. Lorsque l?organisme prescripteur le demande, l?employeur transmet le Le montant de l?aide, fixŽ par arrtŽ du prŽfet de rŽgion, est L"employeur doit communiquer ˆ l"ASP les justificatifs attestant Rupture, suspension et modifications du contrat unique d?insertion consŽquencessurleversementdesaides L?employeur doit signaler, dans un dŽlai de 7 jours, ˆ l?ASP et, le T oute modification de la durŽe hebdomadaire du travail donne L?employeur est informŽ qu?en cas de rupture du contrat de Il est alors tenu de reverser l?intŽgralitŽ des sommes dŽjˆ Le reversement de ces sommes s?effectue Žgalement en cas de

Voies de recours en ctas de litige

En cas de refus d"attribution ou de litige concernant l"attribution de l"aide à l"insertion professionnelle, l"employeur ou la personne

susceptible d"être embauchée en contrat unique d"insertionpeutadresser dans un délai de deux mois l"un des recours suivants :- Recours gracieux auprès de l"organisme prescripteur qui a

refusé l"attribution de Rl"aide ; - Lorsqu"il s"agit de Pôle emploi, le recours hiérarchique est adressé à la direction régionale de Pôle emploi. Dans tous les autres cas, il est adRressé

à la

- Recours contentieux devRant le tribunal compéRtent.

CUIDMA

CUIDMA-0838 ASP 0838 0

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