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W7121212CNGOF, Paris, 9 décembre 2009

RPC : Les grossesses

gémellairesRPCRPC : Les grossesses : Les grossesses ggéémellairesmellaires

Journées du Collège National

des Gynécologues Obstétriciens Français

Paris, 9 décembre 2009

Christophe Vayssière (coordonnateur)

Francis Puech (président)

Yves Ville

Didier Lemery

Jean-Claude Pons

Agnes Simon

Paul Jabert

et le groupe d'experts

W7121212CNGOF, Paris, 9 décembre 2009

MéthodologieMéthodologie

Medline

Cochrane Data Base

Recommandations ACOG, RCOG, SOGCNiveaux de preuve (NP 1 à 4)/ Grade ( A, B, C)

Avis d'expert /

Accord professionnel

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MéthodologieMéthodologie

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature

(études thérapeutiques)Grade des recommandationsNiveau 1Essais comparatifs randomisés de forte puissanceMéta-analyse d'essais comparatifs randomisésAnalyse de décision basée sur des études bien menées

A

Preuve scientifique établie

Niveau 2

Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées

Études de cohorte

B

Présomption scientifique

Niveau 3

Études cas-témoins

Niveau 4

Études comparatives comportant des biais importants

Études rétrospectives

Séries de cas

C

Faible niveau de preuve

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Le diagnostic de chorionicitéLe diagnostic de chorionicité

Si le diagnostic de

chorionicité au 1 er trimestre ne peut être effectué, la patiente doit

être adressée à un

échographiste référent

Un diagnostic de

chorionicité au 1 er trimestre avec photo explicite conservé dans le dossier ne doit pas être remis en cause ultérieurement(Accords professionnels)

Tout compte rendu d'échographie

doit donner une information sur la chorionicité

Plus le diagnostic est précoce,

plus il est fiable.

Le compte de sacs gestationnels à

7-10 SA et la recherche du signe du

lambda à 11-14 SA ont chacun une pertinence proche de 100% (Accords professionnels)

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Particularités du dépistage des

aneuploïdiesParticularités du dépistage des aneuploïdies

Il n'est pas recommandé de

proposer en routine l'utilisation des marqueurs de risque du 1 er trimestre (Accord professionnel)

Il n'est pas recommandé de

prescrire en routine les marqueurs sériques du 2

ème

trimestre (Accord professionnel)

L'utilisation des tables de

l'estimation du risque d'aneuploïdie des singletons est recommandée pour un embryon donné(Accord professionnel)

Chez les bichoriales, l'estimation

du risque au 1 er trimestre est réalisée en intégrant l'âge maternel, les mesures de LCC et de la clarté nucale de chacun des foetus (Grade B)

Chez les monochoriales, le risque

doit être rendu sous la forme d'une

échelle de risques dont les bornes

seront constituées par les valeurs respectives des épaisseurs des clart

és de nuque des 2 f

oetus

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Quel prélèvement choisir :

choriocentèse ou amniocentèseQuel prélèvement choisir : choriocentèse ou amniocentèse

Le prélèvement des 2

conceptus n'est pas toujours nécessaire (Accord professionnel)

La voie transabdominale

doit être privilégiée à la voie transcervicale en cas de choriocentèse (Accord professionnel)

Le risque de perte foetale liée au

prélèvement pourrait être plus

élevé que celui observé pour une

grossesse unique (Grade C)

En cas de choix (diagnostic de

l'anomalie au premier trimestre et accessibilité), il est recommandé de privilégier la choriocentèse plutôt que l'amniocentèse (Accord professionnel)

Le prélèvement doit être assuré par

un opérateur rodé au prélèvement des gémellaires (Accord professionnel)

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Prévention de la prématurité

spontanée (gémellaires asymptomatiques)?Prévention de la prématurité spontanée (gémellaires asymptomatiques)?

Le repos strict, la

tocolyse par voie orale, la progesterone, le cerclage ne permettent pas de diminuer la prématurité que le col soit raccourci ou non (Grade A)

Seuls les antécédents

d'accouchement prématuré (Grade C) et la mesure échographique de la longueur du col sont des facteurs prédictifs pertinents d'accouchement prématuré (Grade B)

Les données sont insuffisantes pour

reconnaitre la fibronectine et le

TV comme facteurs prédictifs

pertinents (Accord professionnel)

Il n'existe pas de données

suffisantes aujourd'hui pour recommander en routine sur cette population l'échographie du col (Accord professionnel)

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Surveillance des

bichoriales biamniotiquesSurveillance des bichoriales biamniotiques

Un doppler ombilical est

recommandé lors de chaque

échographie, à partir de

22 SA

(Accord professionnel)

Un suivi plus rapproché au

dernier trimestre pourrait

être organisé

(Accord professionnel)

En l'absence de

complication, un accouchement entre 38 SA et 39+6j SA est recommandé(Grade C)

Un suivi mensuel est recommandé

tant clinique qu'échographique (Accord professionnel) une prise de poids de 16 à 24 kg est souhaitable, en cas de BMI initial entre 19 et 25 (Grade B)

Les données actuelles sont

insuffisantes pour recommander ou non un dépistage systématique du diabète gestationnel (Accord professionnel)

Une surveillance échographique plus

rapprochée est à proposer en cas de discordance de poids supérieure à

20-25% entre les 2 foetus

(Grade B)

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Surveillance des

monochoriales biamniotiquesSurveillance des monochoriales biamniotiques

Lors de l'échographie

bimensuelle, l'estimation de poids foetal, le doppler ombilical et la vitesse à l'artère cérébrale sont conseillés en routine

Il est raisonnable

d'envisager l'accouchement

à partir de 36 SA sans

dépasser 38+6j (Accord professionnel)

La surveillance doit être assurée

par un praticien travaillant en

étroite collaboration avec une

structure de soin expérimentée dans le suivi de ce type de grossesse (Accord professionnel)

En cas de doute ou de

complications, il est recommandé d'adresser la patiente pour avis au CPDPN (Accord professionnel)

Une surveillance mensuelle en

consultation et bimensuelle en échographie sont recommandées (Accord professionnel)

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Où les suivre et où les faire

accoucher ?Où les suivre et où les faire accoucher ?

La maternité où a lieu

l'accouchement doit avoir un accès rapide à des produits dérivés du sang (Accord professionnel)

La disponibilité immédiate

et permanente d'une équipe pédiatrique, en effectif et compétence en réanimation adaptés au nombre de nouveau-nés et à leur degré de prématurité, est recommandée (Accord professionnel)

Le suivi doit être assuré par un

praticien ayant une bonne connaissance de ce type de grossesse (Accord professionnel)

Les données sont insuffisantes pour

recommander en France la mise en place de " twin clinics » (Accord professionnel)

La disponibilité immédiate et

permanente d'un gynécologue obstétricien ayant une pratique de l'accouchement gémellaire par voie basse est requise (Accord professionnel)

La présence d'un anesthésiste est

recommandée lors de la phase d'expulsion et de d

élivrance

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Prise en charge du STTPrise en charge du STT

Le traitement et le

conseil doivent être réalisés dans un centre pouvant proposer une coagulation laser foetoscopique des anastomoses placentaires (Accord professionnel)

La surveillance après

traitement devra se faire en lien avec le centre de compétence-référence (Accord professionnel)

L'accouchement devra être

programmé à partir de 34 SA et au plus tard à 37 SA (Accord professionnel)

La reconnaissance précoce des

signes du STT est recommandée (Accord professionnel)

Une discordance de liquide

amniotique (+ grande citerne < 2 cm d'un côté et plus grande citerne >

8-10 cm de l'autre côté) et une

discordance de taille de vessie doivent être recherchées sur une monochoriale (Accord professionnel)

Une surveillance échographique

bimensuelle et parfois hebdomadaire est recommandée (Accord professionnel)

Le laser est le traitement à

proposer en première intention (Grade B)

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Monochoriales monoamniotiquesMonochoriales monoamniotiques

Une naissance à partir de

32 SA et avant 36 SA est

recommandée (Accord professionnel)

La césarienne est

recommandée (Accord professionnel)

L'intensification de la

surveillance à partir de 27-30 SA est recommandée (Accord professionnel)

Celle-ci peut se faire en

hospitalisation en maternité de type III ou en externe en lien avec une maternité de type III (Accord professionnel)

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Conflits d'intérêts entre jumeauxConflits d'intérêts entre jumeaux

En cas de gé

mellaire monochoriale, une coagulation sélective à la pince bipolaire est une alternative thérapeutique (Accord professionnel)•

Il n'est pas recommandé

de pratiquer ce geste avant 18 SA (Grade C) La survie est proche de 80%Le risque de RPM est d' environ 20% (et responsable de 75% des décès néonatals) (Accord professionnel)

Par rapport à une grossesse unique,

l'incidence des malformations est 2 fois et 3 fois plus élevée, respectivement en cas de bichoriale et monochoriale

En cas de grossesse bichoriale, un

foeticide sélectif pour une malformation d'une particulière gravité n'a pas de conséquence directe sur le jumeau sain (Accord professionnel)

Le risque de fausse couche tardive

est d'environ 8% et le risque de grande prématurité (25-32 SA) est d'environ 12%.

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Prise en charge en cas de MFIUPrise en charge en cas de MFIU

La cé

sarienne dans les heures ou jours qui suivent le décès d'un jumeau n' est pas préventive de sé quelles pour l'autre jumeau (Accord professionnel)

Si la patiente n'

a pas accouché spontané ment, un déclenchement à

39 SA au +

tard est souhaitable (Accord professionnel)

Concerne environ 5% des gémellaires

x 7 par rapport aux grossesses uniques

Les risques de mort foetale et

d'anomalie neurologique sont respectivement de : - 4% et 1% en cas de bichoriale - 12% et 18% en cas de monochoriale

L'échographie et l'IRM sont alors

recommandées à partir de 3 semaines après le décès de l'autre jumeau (Accord professionnel)

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Quelle voie d'accouchement ?Quelle voie d'accouchement ?

Pas de recommandation

d'une voie particulière pour :•

J1 en céphalique

(Grade B)

J1 en podalique

(Grade B)

En cas d'utérus

cicatriciel (Grade C)

J1 prématuré en

céphalique ou en podalique (Grade C)

L'analgésie péridurale est

souhaitable (Accord professionnel)

La voie basse devrait être réalisée

par un obstétricien ayant une pratique de l'accouchement gémellaire par voie basse (Accord professionnel)

Il n'y a pas lieu de recommander

une voie d'accouchement plutôt qu'une autre quel que soit son terme (Grade C)

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Modalités d'accouchement du 2

ème

jumeau

Modalités d'accouchement du 2

ème

jumeau Il existe un bénéfice à un délai court entre la naissance du 1 er et du 2

ème

jumeau pour : le risque de césarienne sur J2 (Grade C) la morbidité néonatale de J2 (Grade C) En cas de présentation non céphalique de J2, une grande extraction du siège, précédée par une VMI (si transverse), serait associée au taux de césarienne sur J2 le plus bas (Grade C) Idem dans le cas d'une présentation céphalique haute et mobile, à condition que l'équipe y soit entrainée (plutôt que reprise des efforts expulsifs / synto / RPM) (Grade C)

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RemerciementsRemerciements•

À tous les experts :

Béatrice Blondel, Guillaume Benoist, Edwin Quarello, Denis Gallot, Laurent Salomon, Olivier, Picone, Philippe Deruelle, Loïc Sentilhes, Julien Stirnemann, Norbert Winer, Romain Favre, Marie Victoire Senat, Françoise Venditelli, Thomas

Schmitz

aux membres du comité d'organisation : Francis Puech, Yves Ville, Didier Lemery, Jean-claude Pons,

Agnes Simon,

Paul Jabert

Au secrétariat du collège :

Patricia Lemoine et Chantal Capelle

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