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Référence : 322-1-11
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de la société mère|____|____|____|____|____|____|____| Ϣ˰˰ϗέϡϷΔϛήθϟρήΨϧϻ
N° Tél |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ϢϗέϒΗΎϬϟ Adresse émail |__________________________________________________________| ΪϳήΒϟϥϮϨϋϲϧϭήΘϜϟϻ
Code postal ϱΪϳήΒϟΰϣήϟ N° Tél ϢϗέϒΗΎϬϟ N° Taxe
NB : de ce formulaireNom ϲϠΎόϟϢγϻ Prénom ϲμΨθϟϢγϻ
disponible) ϞϴΠδΘϟϢϗέήϓϮΘϣϥΎϛΫ·
N° CNI (1) ϒϳήόΘϠϟΔϴϨρϮϟΔϗΎτΒϟϢϗέ Date de naissance ΓΩϻϮϟΦϳέΎΗ Qualité ΔϴϧϮϧΎϘϟΔϔμϟ
Adresse personnelle ϲμΨθϟϥϮϨόϟCode postal ϱΪϳήΒϟΰϣήϟ N° Tél ϢϗέϒΗΎϬϟ Adresse émail ΪϳήΒϟϥϮϨϋϲϧϭήΘϜϟϻ
Réservé à la CNSS κϟΎΑιΎΧϭνΝ Ϣ˰˰ϗέρήΨϧϻ Visa Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables Code activité ρΎθϨϟΰϣέ le ϲϓ le ϲϓ(1) Ou Passeport /carte de séjour ϭϢϗέήϔδϟίϮΟΔϣΎϗϹΔϗΎτΑϢϗέ (1)
Indice de révision : 04_31.10.2016
Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection
Nom ou Raison Sociale ϱέΎΠΘϟϢγϻϭϢγϻForme juridique
Adresse du siège
Siège
Domicilié
Activité principale
DatProfessionnelle
Engagement de déclaration des salaries ou coopérative) Nom ϲϠΎόϟϢγϻ Prénom ϲμΨθϟϢγϻNB : Signature à légaliser
Signature du Président
Forme juridique Numéros des pièces ϡΎϗέϖΎΛϮϟ ϲϧϮϧΎϘϟϞϜθϟ
Société en commandite par action 1 2 3 4 8 14 ϢϬγϷΎΑΔϴλϮΘϟΔϛήη
Société en commandite simple 1 3 4 8 14 ΔτϴδΒϟΔϴλϮΘϟΔϛήη
Société en nom collectif 1 3 4 8 14 ϦϣΎπΘϟΔϛήηSociété civile professionnelle 1 3 5 8 14 ΔϴϨϬϣΔϴϧΪϣΔϛήη
Société civile immobilière 1 2 3 5 8 14 ΔϳέΎϘϋΔϴϧΪϣΔϛήη
Succursale ou agence de sociétés commerciales Coopérative 1 2 3 6 8 9 14 ΔϴϧϭΎόΗ Personne physique 3 4 8 14 ϲΗΫκΨηExploitation agricole ou forestière 12 ΔϳϮΑΎϐϟϭΔϴΣϼϔϟΔϴϟϼϐΘγϻ
13 ˯ήΟϷϞϴϐθΗϭϡΪΨΘγϲϓΔρΎγϮϟΕϻϭΎϘϣ
Légende des pièces ϖΎΛϮϟϒϳήόΗ2 Copie des PV du CA, ou du conseil de surveillance, ou assemblée
constitutive.4 ϱέΎΠΘϟϞΠδϟΎΑϞϴΠδΘϟΓΩΎϬη 4
8 Copie de la CNI du président directeur général de la société ou directeur général administrateur ou gérant ou
le représentant légal9 Copie du récépissé définitif au registre des coopératives ΕΎϴϧϭΎόΘϟϞΠγϲϓΪϴϘϟϢϗέϭωΪϳϹϞλϭϦϣΔΨδϧ 9
11 ΔϴϧϮϧΎϘϟΔϴϠϫϷΓΩΎϬηϦϣΔΨδϧ11
12 A ϱϮΑΎϐϟϭϲΣϼϔϟϝϼϐΘγϻΓΩΎϬη12
14 ϲϜϨΒϟϒϳήόΘϟϒθϛϭΔϴϜϨΑΓΩΎϬη14
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Ma CNSS ϒΗΎϬϟϖϴΒτΗϭRéf : 322-1-11
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