[PDF] Feuille de soins SEHHA.pdf Etablir une feuille de soins

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A remplir par l'assuré (e)

Bénéciaire des soins

Nom et prénom de la personne traitée :

Lien de parenté avec l'assuré(e)*

*Cocher la mention utile pour chaque case

Europrint - 06/14

N.B : Toutes les pièces justicatives remises à l'occasion d'un sinistre sont conservées par l'assureur.

A remplir par le médecin traitant

N° dossier :

Feuille de soins

ASSURANCE SEHHA

"SEHHA"

Nom et prénom de l'assuré (e) :

N° Contrat :

Date de naissance :

Etablissement de soins :

Maladie**Maternité**

à tiaF à tiaF

Le

Signature de l'assuré (e)

Le

Cachet et signature du médecin traitant

Hospitalisation**

Causes et circonstances :

Date accident :

Accident**

Catégorie des soinsNature de la maladie :

Adresse :

Pli condentiel remis*

OuiNon

Date d'entrée :

Date de sortie :

A l'étranger*OuiNon*

Sexe :FM

Assuré

N° CIN :Montant des frais) :

Nombre de pièces jointes :Date des soins :

Instructions à suivre

Et ablir une feuille de soins par personne traitée et par évènement (Maladie, hospitalisation ou accident). Le nom et prénom de la personne traitée doivent être por tés par les praticiens eux-mêmes sur chaque feuille de soins. La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les pièce s justi catives originales. Les factures acquittées, les vignettes PPM et prospectus des médicaments doivent être joints aux ordonnances. Joindre le certicat d' ALD délivré par le médecin traitant en cas d'ALD constatée pour la 1 èr e fois. La feuille de soins ainsi que les pièces justicatives doivent être remises trois mois au maximum après la date de délivrance de la première ordonnance. Si le traitement dure plus de 3 mois, l'assuré est tenu d'adresser une facture partielle à la n de chaque période de 3 mois.

Toute personne coupable de fraude ou de fausse

dé claration pour obtenir des prestations qui ne sont pas due s, est passible des sanctions légales et réglementaires. Le remboursement des soins en série (injection, réeducation, traitement...) dépassant deux séances par assuré est subordonné à un accord préalable de La Marocaine Vie. Pour les extractions multiples dépassant 5 dents, les soins dentaires spéciaux, parodontie et orthodontie, l'accord préalable de La Marocaine Vie est requis. 3 3 5

N° ECO : 080 100 37 37 - Fax : 0522 26 19 71Société Anonyme d'assurance au capital de 231.750.000 DH. Entreprise régie

par la loi n°17-99 portant code de s assurances sise 37, boulevard Moulay Youssef - Casablanca - Patente 35504343 - Identi cation scale 01085020 - CNSS 177 5852 www.sehha-lamarocainevie.ma

CONTRATCachet compagnieN

NOM DE L

A PERSONNE TRAITEE

D

ATE DE DEPOT

DATE DES SOINS

Téléphone :

EnfantConjoint

Dents traitées Déclarations de soins dentistes (à remplir par le praticien) Dates des soinsNature del'interventionCoef cientCoef cient des travaux Mon tant des soins Da te de la proposition Da te de l'exécution

Interventions

Coe fcient des travaux Mon tant des soins Da te de la proposition Da te de l'exécution (Création, remont, adjonction.) Fonctionnel, thérapeutique, nécessaire à la profession

Visa et cachet du praticien attestant la propositionVisa et cachet du praticien attestant l'exécution

( ) Relevé des frais d'honoraires Date des soinsNature des soinsNombre et coefcientMontant détaillé des honoraires

Cachet et signature du

médecin attestant le paiement des soins

Analyses - Radiographies

Da

te des soinsCachet et signature du laboratoire ou duradiologue attestant le paiement des soinsDésignation des coef

cientsMontant des honoraires

O.D.F et prothèses dentaires

Exécution des ordonnances

Ca chet du pharmacien ou du fournisseur Da teMontant de la facture Actes médicaux ou Para médicaux - Auxiliaires médica uxDate des soinsCoefcients

AMPCIMIVMontant des

honoraire s Cache t et signature du praticien

Nombre

quotesdbs_dbs11.pdfusesText_17

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