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Réf. Dossier

BULLETIN DE REMBOURSEMENT

DES FRAIS DE SOINS

Il est indispensable d'indiquer la dent traitée, de désigner les a ctes pratiqués en se réfèrant aux codes et cotations dela nomenclature officielle

DATEDENTCODE ACTE

COTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de santéCACHET ETSIGNATURE DATE DENTS

CODE ACTE

COTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de santéCACHET ETSIGNATURE

CONSULTATIONS ET ACTES DE SOINS DENTAIRES

PROTHESES DENTAIRES2321

11 22
24
25
26
27
28
38
37
36
35
33
34
32

31414243444546474812

13 14 15 16 17 18 DG

615162

63
64
6552
53
54
55
85
84
83
82

81 7172737475

60
Trés important : Veuillez déposer ce formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins.

IDENTIFIANT

UNIQUE

CNSS CNRPS Co nvention bilatérale Nom : ........................................................................ Adresse : ........................................................................ L'ascendant (**)L'enfant (*)Le conjointL'assuré social (*) 1 er

Enfant = 01, 2

ème

= 02, 3

ème

= 03 ... etc (**) Le Père = 01, la Mère = 02 PRENOM : ........................................................................ NOM : ........................................................................ DATE DE NAISSANCE : ........................................................................

A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL

L'assuré social

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