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LA DOULEUR1 -ASPECT LEGISLATIF 2 -DEFINITION3 PHYSIOLOGIE4 LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEUR5 EVALUATION6 STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Code la santé publiqueArt L1110-5 Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.Art L1112-4 Les établissements de santé,publics ou privés, et les établissements médico-sociaux mettent en oeuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent et à assurer les soins palliatifs que leur état requiert, quelles que soient l'unité et la structure de soins dans laquelle ils sont accueillisCharte du patient hospitaliséAnnexée à la circulaire ministérielle n°95-22 du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisésL'objectif de la présente Charte est de faire connaître concrètement les droits essentiels des patients accueillis dans les établissements de santé,La prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients, et le soulagement de la souffrance, doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur despatients qu'il accueille, et intégrer ces moyens dans son projet d'établissement

1 -LA DOULEUR : aspect réglementaire

-plan quadriennal 2002 / 2005 -Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soinsMieux prendre en charge la douleur de lenfantReconnaître et traiter la migraineObjectifs: Associer les usagers Améliorer laccès du patient à des structures spécialiséesAméliorer la formation des personnels de santéEngager les établissements de soins dans un programme de prise en charge de la douleurRenforcer le rôle infirmier dans la prise en charge de la douleur provoquée

axes damélioration du plan 2006/2010 Prise en charge de la douleur des plus vulnérables (enfant adolescent, personne handicapé, personne âgée, annonce de diagnostic)Renforcer la formation initiale et continue des professionnels de santéAméliorer les traitements non-médicamenteux et méthodes non pharmacologiquesLa création, le renforcement et la pérennisation des structures de prise en charge de la douleur,

-aspect réglementaire -Code de la Santé publiqueTitre I : Profession dinfirmier ou dinfirmièreEn collaboration avec lInfirmière dans le cadre de son rôle propre : article R .4311-5"Recueil des données de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de létat de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : poids, réflexes pupillaires. Évaluation de la douleur»

2-DEFINITIONSelon lIASP :International Association for the Study of Pain"La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésiontissulaire présente ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion»

2 -DEFINITIONLa douleur varie selon 4 composantes :Sensitive, valeur dalerte (nociception)Affective et émotionnelle(contexte de la douleur)Cognitive: processus centraux tels que léducation et la cultureComportementale: toutes manifestations physiques observables : physiques, verbales, sociales

Nocicepteurs

Peau LésionViscèreMuscleSystème nerveux central RelaismédullairesLésionLésionFibres nerveusespériphériques Douleurs parexcès de nociceptionDouleurs neurogènes(neuropathiques, de déafférentation ) LésionIntégration et analyseVoies ascendantes

3PHYSIOLOGIE -Les voies de la douleur -

Cortex limbiqueCortex sensitifLocalisation précise de la douleurCortex frontalAttention, anticipationMémoire, émotionHypothalamusRéactions endocriniennesTronc cérébral(TC)Réactions cardio-respiratoires Contrôles inhibiteurs descendantsUne faible proportion du message dépasse le TC

-Intégration du message douloureux -

Selon La DureeDOULEUR AIGUEDOULEUR CHRONIQUE(>3 à 6 mois)Douleur chronique rebelle non cancéreuseDouleur chronique rebelle cancéreuse

4 LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEURIl nexiste pas une mais des douleurs

4 LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEUR

"La douleur neuropathique et ses frontières » Didier Bouhassira. Editions Med-Line 2007.

Selon le mécanisme physiopathologique

DiabèteZonaAVC

DouleursdysfonctionnellesArthrose

DouleursnociceptivesInflammatoiresMécaniquesPolyarthrite rhumatoïde

Douleursmixtes

Douleur aiguë: "une sensation vive et cuisante qui sinscrit dans un tableau clinique dévolution rapide»

Douleur aiguë, signal dalarme, utile (participe à la protection de lorganisme)

La douleur aigue excès de nociception -

Douleur post-opératoire, traumatique, ischémique

Douleur neuropathiqueLa douleur survient en labsence de lésion évolutive,Sensations désagréables anormales (brûlures, décharges)Il existe un délai entre lapparition et la lésion initialeLa douleur est perçue dans une région où il existe un déficit sensitifParoxysmes douloureux lancinants ou en coup de poiganrdDes stimulation minimes sont douloureuses (allodynie)

Douleur neurogène / excès de nociceptionEXCES DE NOCICEPTIONDOULEUR NEUROGENEPhysiopathologiqueStimulation des nocicepteursLésion nerveuse périphérique ou centraleSémiologieRythme mécanique ou inflammatoireComposante continue (brûlure), fulgurante, intermittente (décharge électrique) dysesthésie (fourmillements, picotements)TopographieRégionale sans topographie neurologiqueCompatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale (racine, hémicorps)Examen cliniqueExamen neurologique normalSignes dhyposensibilité (hypoesthésie, anesthésie) ou dhypersensibilité(allodynie)

Diminution/arrêt des activités physiquesRepli sur soiRetentissement familial

Jai malDéconditionnement à leffort/ Perte de laforce musculaire Arrêt de travailIsolement socialclinophilie

"La douleur chronique détruit physiquement, psychologiquement et socialement» Sternbach 1974

American Medical Association (AMA)Il existe lorsque le patient patient présente plusieurs des conditions suivantes :Douleur persistante ou récurrenteDurant au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale, ou est associée à un processus pathologiques intermittent ou chroniqueRépondant mal au traitement médical et/ou invasif appropriéAccompagnée dune altération significative et durable du statut fonctionnel

DOULEURQUI DUREDOULEUR CHRONIQUE

-AnxiétéStress -Troubles du sommeil-Troubles dappétit-Tension musculaire et kinésiophobie-Arrêt de travailPerte de travail-Démotivation pour activités, loisirs, relationssociales

-Dépression-Fatigue-Perte de forceDéconditionnement physique-InactivitéInoccupation-Repli sur soi-Perte de plaisir

DOULEUR CHRONIQUE = PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE :Douleur : 1er motif de recours au médecinSoulagement de la douleur : en tête des attentes des français sur lamélioration de la qualité de vie à lhôpital30 à 50% de la population se plaint de douleurs chroniques, dont 1/3de lombalgies chroniquesPrevalence plus élevée chez les femmes

Coût majeur : plusieurs milliards deuros en France :Individuel : retentissement personnel, professionnel, familialCollectif : arrêts de travail prolongé, rente dinvaliditéMauvaise prise en charge de la douleur chronique Morcellement et absence de synthèse médicaleNomadisme médical des patients = inefficience de la prise en charge

EVALUATION et DIAGNOSTICExamen clinique rigoureux, examens complémentaires raisonnésEvaluation pluridimensionnelle (selon lHAS)DEFINITION DOBJECTIFS THERAPEUTIQUES PERSONNALISES

APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE, TRANSVERSALEApproche globale, centrée sur lindividuMédicale, et chirurgicale si besoin,Fonctionnelle : kiné-physiothérapie-TENSPsychologiqueInfirmièreProfessionnelle et socialeThérapies alternatives (acupuncture,hypnose, relaxation)Associations de patients

READAPTATION :Personnelle, professionnelle, familiale, socialeAutonomieSEULEMENT DANS CERTAINS CAS, APPROCHE TECHNIQUE ALGOLOGIQUE :Pompes à morphine, cathéters périduraux, techniques chirurgicales

Principales pathologies :Rachialgies +++ : rachis opéré ou nonAutres pathologies locomotrices chroniques :Arthrose des membres ++Syndromes Régionaux Complexes (algodystrophie)FibromyalgieRhumatismes inflammatoires chroniques invalidants :Spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde

Douleurs neurologies :Céphalées rebelles, algies facialesPolyneuropathiesDouleurs vasculaires :Douleurs post-amputation.Douleurs cancéreuses : en complément des unités spécialisées

STRUCTURE DE LUTTE CONTRE LA DOULEURMEDECINS (algologue, chirurgien, psychiatre)AcupuncteurPsychologueKinésithérapeuteOstéopatheÉquipe paramédicale

MEDECIN DU TRAVAILMEDECIN CONSEIL SECURITE SOCIALEENVIRONNEMENTSOCIO-FAMIALEparents amisTravailleurs sociauxAutres services hospitaliers:Rééducation, Rhumatologie, Orthopédie...

ORGANISATION EN RESEAU DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULOUREUX

PATIENTSDOULOUREUX CHRONIQUES

SOINS à DOMICILEIDE/ASMEDECIN TRAITANTKinésithérapeutesOstéopathesPharmaciens

Douleur Aiguë / Douleur ChroniqueAiguë (douleur symptôme)Chronique(douleur maladie)Signal dalarme, utile, protectrice, oriente le diagnosticInutile, destruction (physique, psychique, sociale)Aspect évolutifDouleur transitoirePermanente ou récurrenteMécanisme générateurUni factoriellePlurifactorielRéactions végétativesRéactionnelle (tackycardie, polypnée, mydriase, sueurs)Entretien (cercle vicieux)Retentissement psychologiqueAnxiétéDépressionObjectif thérapeutiqueCuratifRéadaptatif pluridimensionnel

30% à 50% des douleurs chroniques sont dorigine postopératoire

HyperalgieLésion nerveuse chirurgicale

Traitement précoce et "agressif» des douleurs fortes

Facteurs de chronicisation

douleur chronique.mp4 Écouter , croire, rassurerExpliquerAnticiperLimiter les douleurs iatrogènes 5 -EVALUATIONPréalables

Mettre le patient au centre du dispositif

Lévaluation passe par le recueil dinformation : linterrogatoire et lautoévaluationUn moyen memo-technique pour avoir tous les éléments nécessaire :

Privilégier lauto-évaluation à chaque fois que cest possible Type (Comment ?)Intensite (Combien ?)Localisation (Où ?)Temporalité (Quand ?) permettant lévaluation de lintensité

Des outils performants pour la douleur aigüe

012435679810ENEVSmoyennefaibleForteTrès Fortenulle

0100mm

EVADouleur absenteDouleur maximale0100mm

EVADouleur absenteDouleur maximale

Douleur absenteDouleur maximale

Les chiffres sont au dos, le patient nen a pas connaissance, cette évaluation analogique nest toujours facile à appréhender

Utilisable chez lenfant à partir de 4 ans

Oralement,"donnez une note à votre douleur entre 0 pas de douleur et 10 une douleur insupportable»Sadresse à des patients qui communiquent, plus accessible que lEVA

Comment pouvez-vous qualifier votre douleur

POIDSTA

Initiales IDE (3)

Douleur10EVA / EN86420

MSNMSNMSN

795

Temp40°39°80

Poul140120100

Identifier les insuffisances thérapeutiques avec une courbe sur 24h Reporter la mesureRelais per os souventSous évaluéJ1J2

Penser au TILT pour les transmissions ciblées

Rappel certificationCampagne HAS de recueil des indicateurs obligatoires transversaux au 1ersemestre 2014Dossier Patient MCO/SSR/PSY

Dossier dAnesthésieRéunions de concertation pluridisciplinaires en cancérologieNiveau de performance attendu: classe A(résultats > 80%)

MCOSSRPSYThème Dossier Patient(DPA)Tenue du dossier patientDélai denvoi du courrier de fin dhospitalisationDépistage des troubles nutritionnelsTraçabilité de lévaluation de la douleurTraçabilité de lévaluation du risque descarre

MéthodeRecueil rétrospectifEchantillon aléatoire de 80 dossiersPSY: séjours du 01/02 au 31/08/13 / MCO: séjours du 01/06 au 30/11/13 / SSR: séjours du 01/05 au 31/10/13Grille et guide de recueil HASAudit du dossier papier et informatisé du patientFormation préalable des auditeurs et assistance méthodologique lors du recueilOrganisation du recueilThème Dossier patient »1 journée de recueil par filière (MCO/ SSR / PSY)»Groupe pluri-professionnel dauditeurs -Médecins, cadres, IDE, cadres des secrétariats médicaux, participation de léquipe Clinicom Soins, étudiantes sages-femmes (recueil MCO)Thème Dossier dAnesthésie»Audit des dossiers effectué par 2 anesthésistes réanimateurs

Traçabilité de lévaluation de la douleurresultats2011Classe de performance 20112014Classe de performance 2014MCO45%[34-56]C76%[65-85]BSSR41%[30-52]C50%[38-62]C

Echelles multidimensionnellesRéservées à lévaluation de la douleur chronique et de ses retentissements, toujours renseignées par le patient (ex : questionnaire Saint Antoine)Grilles dentretien semi-structuré

Questionnaire de Saint Antoine0/non1/faible2/modéré3/fort4/très fortElancementsPénétranteDécharges électriquesCoups de poignardEn étauTiraillementBrûlureFourmillementsLourdeurEpuisanteAngoissanteObsédanteInsupportableEnervanteExaspéranteDéprimante

Ancienneté de la douleurMode de débutProfil évolutif du syndrome douloureuxTraitements effectués et actuelsAntécédents et pathologies associéesDescription de la douleur actuelleContextes familial, psychosocial, médico-légal et incidencesFacteurs cognitifsFacteurs comportementauxAnalyse de la demande

Grille dentretien avec le patient douloureux chronique

Patients non communiquantsHétéroévaluationObservation du comportementPréalables : à plusieurs personnes, dans des temps différents

Plus spécifique de la personne âgée3 groupes ditems reflètent les différents retentissements de la douleurSomatiquePsycho-moteurPsycho-social Échelle validée dhétéro-évaluation

Échelle dévaluation comportementale de la douleur aiguëchez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale

OUINONVisage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé Regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermésPlaintes orales : "ai», "ouille», "jai mal», gémissements, crisCorps : retrait ou protection dune zone, refus de mobilisation, attitudes figéesComportements : agitation ou agressivité, agrippementTotalOUI./5

Typologie de douleurFréquence Auto évaluationHétéro-évaluationDouleur aigueIntensité/durée, 1 fois par équipeEVA-EN-EVSAlgoplusDouleur chroniquePluridimensionnelleretentissement sur le moral le sommeil la qualité de vieHAD, St AntoineDoloplusECPALhétéro évaluation ne permet pas de précision sur le type de douleurDouleur neuropathique(la douleur neuropathique nest pas tjs une une douleur chronique)Caractéristiques de la douleur Aide à la qualification de la douleurDN4 (interrogatoire et examen clinique)Le "TILT» est un moyen mnémotechnique pour le soignant, rappelant les grandes questions à poser

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUES

IIA. Opioïdes faibles: codéine,dextropropoxyphène, lamalineIIB. Opioïdes moyens: tramadol, nalbuphine, buprénorphine

Morphine (sulfate et chlorydrate)Alternatives dans les douleurs cancéreuses: fentanyl, hydromorphone, oxycodone

Schématiquement Ajuster la prescription au patientPalier INon opioïdesAction centrale: paracétamol, néfopamAction périphérique: AINS, aspirine

Palier IIOpioïdes faibles et moyens (+ palier I)

Palier IIIOpioïdes forts (+ palier I)

Douleur forte à très fortedemblée ou après échec niveau II EN 7-10Douleur modérée à forte EN 4-6Douleur légère à modérée EN 0-3

Associer des médicaments dont le mode daction et la chronologie daction sont différents Augmenter lefficacitéRéduire les effets secondaires

ANALGESIE BALANCEE6 STRATEGIES THERAPEUTIQUES

autres paracétamol anti-inflammatoiremorphinique

Le paracétamol, les AINS et le néfopam (Acupan*)produisent une épargne morphinique de 30 à 50%

6

STRATEGIES THERAPEUTIQUESPRINCIPES

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUESEN DOULEUR NEUROPATHIQUEANTIDÉPRESSEURSAntidépresseurs tricycliques: Laroxyl ®Anafranil® .Inhibiteur Recapture Sérotonine (Effexor ®) .

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUESEN DOULEUR NEUROPATHIQUELES ANTICONVULSIVANTSTégrétol ®Neurontin ®Trileptal ®, Lamictal ®Lyrica®.La neurostimulation transcutanée ( TENS) La neurochirurgie

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUES EN DOULEUR CHRONIQUEPrise en charge globale pluridisciplinaire selon 4 axes :Médicale :Adaptation du traitement médicamenteux (les paliers 3 de lOMS sont proscrits en douleur chronique rebelle non cancéreuse)Possibilités dinfiltrationsFonctionnellekinésithérapie +/-passage en centre de rééducationThérapies manuelles: ostéopathie, acupunctureTENSPsychologiqueSocio-professionnelle

Protocole "application de crème anesthésiante»Dans le cadre dinjection ou de prélèvement chez des enfants ou des adultes, par linfirmier(ère) dans le cadre du protocole.En patch de 1g ou en tube de 5 gr 4 à 5 applications (délai douverture dune semaine)Traitement hygiénique des mainsRepérage du site en peau saine (garrot pour prélèvement)Pas de désinfection de la peauPansement occlusif 1 à 2 heures avant le soin pour obtenir profondeur danesthésie de 3 à 5 mm.

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUESDOULEUR PROVOQUEE PAR LES SOINS Mélange Equimolaire Oxygène -Protoxyde dazote

Relaxation, Hypnose, SophrologieAcupunctureTENS : Neurostimulation trans cutanée (NSTC)Kinésithérapie, rééducationToucher, massageChaud/froidAbord psychologique

APPROCHE NON MEDICAMENTEUSE6 STRATEGIES THERAPEUTIQUES TENS

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUESAU QUOTIDIENLe savoir-êtreAméliorer la communicationla qualité relationnelle (Eviter de sinterroger tout haut, éviter toute conversation sans rapport avec le patient ou le faire participer)la communication non verbalelécoute, lobservation

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUESAU QUOTIDIENLe savoir-faireAméliorer la qualité du soin-les mesures de confort-environnement des patients-les techniques de distraction-rechercher la contribution du patient-contrôle médicamenteux si besoin

6 STRATEGIES THERAPEUTIQUESRéalisation dun soin potentiellement douloureuxInformer le patient, expliquer chaque geste qui peut générer de langoisse : cest favoriser le climat de confiance (à moduler en fonction du patient)Sorganiser :Regrouper les soinsPlanifier surtout sil y a une prescription associée Veiller à avoir tout le matériel, prévoir de laide

Veiller au confort du patient et au vôtrePratiquer le travail en binômeRendre lenvironnement moins agressifSatisfaire les besoins fondamentaux

Pendant le soin

Après le soinRéinstaller le patient dans une position confortable,Ménager un temps de récupération si besoinRecueillir les appréciations du patient

la notion durgencelabsence de compréhension du patientnos propres capacités à lécoute et notre disponibilitéle manque dexpérience

Les limites

La place du soignant est incontournable dans la prise en charge de la douleur. Cest en équipe que doit se faire la démarche.Les regards de tous sont importants et participent à lamélioration de la qualité des soins.

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