[PDF] LENQUÊTE APRES ACCIDENT DU TRAVAIL DÉMARCHE

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CONSEIL SUPERIEUR DE LA PRÉVENTION DES RISQUES

PROFESSIONNELS

Commission spécialisée n° 3

Risques physiques, mécaniques et électriques Groupe de travail sur les enquêtes relatives aux accidents du travail

L'ENQUÊTE APRES ACCIDENT DU TRAVAIL

DÉMARCHE MÉTHODOLOGIQUE

Version définitive adoptée par la Commission le 17 novembre 2006 2/44

Avant propos

L'enquête après accidents du travail

Démarche méthodologique

Le présent document est le résultat de près de deux ans de réflexion au sein d'un groupe de

travail du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels, sous la présidence du

Professeur CUNY, personne qualifiée de ce Conseil, que je tiens à remercier particulièrement

pour son implication et le travail qu'il a accompli sur ce sujet. Avec ce document original, fruit de l'audition des meilleurs experts dans le domaine, de tous

horizons, le Conseil joue pleinement son rôle de force de réflexion et de proposition auprès du

Ministre. En effet le Conseil est fondé à conduire, au sein d'une de ses commissions

spécialisées, en l'occurrence la Commission " risques physiques, mécaniques et électriques »,

l'étude d'une question relevant de ses compétences et à proposer au Ministre chargé du travail

toutes mesures susceptibles d'améliorer la santé et la sécurité sur les lieux de travail.

A l'heure où le Plan Santé Travail se met effectivement en place, il est important de rappeler tous les enseignements que doit apporter l'enquête suite à un accident du travail.

Le présent texte, mettant l'accent sur l'enquête après un accident, rappelle tout d'abord à tous

les acteurs de la prévention, dans l'entreprise et au-delà, qu'il ne faut pas baisser la garde face

aux accidents du travail, qui restent encore trop nombreux dans beaucoup de secteurs professionnels malgré les progrès accomplis. Il convient, bien au contraire, d'en analyser toutes les causes afin d'identifier les dysfonctionnements du système d'organisation qui ont rendu possible un accident. Le document, rédigé sous la direction du Professeur Cuny, part du constat d'un manque et du besoin d'un outil adapté, destiné aux intervenants internes aux entreprises, en vue de l'organisation et de la conduite des enquêtes suite à un accident du travail. Ce document n'est pas prescriptif. Il contient des réflexions d'ordre méthodologique, dont il

tire des suggestions de bonnes pratiques. Celles-ci sont destinées aux acteurs de prévention et

notamment aux membres des CHSCT qui, dans l'entreprise, vont mener des enquêtes en

matière d'accidents du travail et recueillir des éléments factuels en vue de l'évaluation et de la

prévention des risques professionnels.

Le présent texte n'a pas non plus le statut de circulaire à l'intention des services d'inspections

du travail. Il contient cependant des éléments qui peuvent intéresser toute personne chargée

également de mener une enquête suite à un accident du travail, dans l'optique d'un partage utile des principes et des concepts qui y sont proposés. Il s'inscrit bien dans la volonté qui est la nôtre d'assurer par tous moyens la mise en oeuvre effective des principes de prévention qui figurent dans la loi.

Jean Denis Combrexelle

Directeur général du travail

3/44

Sommaire

1 L'enquête AT, un outil majeur de la prévention.................................................6

1.1 Une démarche d'enquête pour tous les acteurs de la prévention.......................6

1.2 La connaissance des faits, socle d'une analyse pertinente................................6

1.3 Une méthodologie pour mener l'enquête..........................................................8

2 L'enquête, tâche féconde......................................................................................9

2.1 Une technique à acquérir...................................................................................9

2.2 Des effets immédiats ...................................................................................... 12

3 " L'activité enquête », une organisation à mettre en place

dans l'entreprise................................................................................................. 14

3.1 Quelle motivation pour créer ce type d'activité ? .......................................... 14

3.2 Principes à mettre en oeuvre ........................................................................... 15

3.2.1 Définir une catégorie d'événements objets

d'une enquête approfondie................................................................... 15

3.2.2 Adopter et observer un principe de confidentialité..............................15

3.2.3 Accroître la validité et l'intérêt de l'enquête....................................... 16

3.2.4 Établir des relations de coopération.................................................... 17

3.3 Communications et interactions entre les acteurs........................................... 17

3.4 Équipement des enquêteurs............................................................................ 18

3.5 Préparation et formation des enquêteurs ........................................................ 18

4 En pratique.......................................................................................................... 20

4.1 Déplacement sur le site................................................................................... 21

4.2 Enquête sur place............................................................................................ 21

4.2.1 Observations......................................................................................... 21

4.2.2 Recueil de documents........................................................................... 22

4.2.3 Entretiens.............................................................................................. 23

4.2.4 Reconstitution....................................................................................... 24

4/44

5 Traitement des éléments collectés, mise en forme des données

et transmission.................................................................................................... 25

5.1 Extraction, dépouillement et transcription ..................................................... 25

5.1.1 Éléments recueillis directement............................................................ 25

5.1.2 Si des faits proviennent d'autres contributions.................................... 26

5.2 Mode de présentation des éléments affinés, vérifiés et sélectionnés............. 26

5.3 Aides à l'établissement des comptes rendus et des rapports détaillés

d'enquête par présentation de fiches indicatives 29

5.3.1 Proposition d'un prototype de formulaire pour le compte rendu

d'enquête.............................................................................................. 29

5.3.2 Proposition de schéma cadre pour le rapport d'enquête..................... 32

Bibliographie............................................................................................................ 37

Annexe 1 : Lexique des termes en rapport avec les enquêtes accidents du travail... 38 Annexe 2 : Modèle de fiche d'enquête du CHSCT, relative à un accident du travail grave (Arrêté du 15 septembre 1988) ... Annexe 3 : Circulaire de la Direction des Relations du Travail n° 6 du 18 avril 2002 ... 5/44

Présentation

L'élaboration d'une démarche méthodologique de l'enquête après accident du travail est une entreprise que justifient aujourd'hui trois groupes de motivations à progresser dans le

domaine de la prévention des risques professionnels. Mais d'entrée de jeu sa destination est à

préciser: elle s'inscrit dans le respect de la législation en vigueur et, tout particulièrement, en

ce qui concerne les prérogatives des CHSCT et les responsabilités de l'employeur. Ses

contenus ont valeur de préconisations conçues pour s'intégrer parfaitement dans le cadre de la

stricte observation, par tous, de la loi et de la réglementation du travail, ainsi que des conventions collectives applicables.

En premier lieu se présentent les motivations à améliorer la qualité et la quantité des

informations obtenues par l'enquête. Celles-ci doivent pouvoir alimenter significativement

des analyses de risques débouchant sur les mesures de prévention permettant d'éliminer ou de

faire obstacle à ces derniers. Il a été souvent constaté que les limites à l'apport de ces analyses

tiennent moins à leurs possibilités techniques qu'à la valeur des données présentées à leur

application. Dans cet esprit, par exemple, une caractéristique essentielle de l'enquête est la dissociation entre présentation de faits contrôlables et observations subjectives ou

interprétatives. En pratique, cette dissociation doit être opérée en permanence, de façon à

exclure totalement la prise en compte de ces dernières au stade de l'enquête proprement dit. Ensuite vient le groupe des motivations à l'égard d'une plus large participation du personnel des entreprises aux enquêtes et, plus particulièrement, dans le cadre du fonctionnement des

institutions internes prévues pour veiller et intervenir en matière de sécurité et de santé au

travail. Depuis la création des premiers CHS (par décret du 1 er août 1947), cette dimension participative se situe au premier rang des grands principes de politique de prévention. La présente démarche incite concrètement à sa mise en oeuvre avec des recommandations précises concernant, d'une part, les conditions ( d'information, de formation, de moyens

matériels spécifiques), d'autre part, les modalités pratiques (désignation des chargés

d'enquête, déroulement de celle-ci, etc.) d'une participation effective et utile. Enfin le troisième groupe rassemble les motivations en faveur de l'harmonisation des formes

de recueil et de présentation des faits relatifs à la genèse des accidents qui surviennent. Il

touche un grand nombre d'instances, d'instituts, d'agences, d'organismes et de services

oeuvrant en matière de prévention à différents niveaux (local, régional, sectoriel, national,

voire international). Cette harmonisation est éminemment souhaitable pour faciliter la circulation et le traitement des données objectives recueillies, dans les entreprises ou

établissements, sur les événements aux conséquences négatives sur la sécurité et la santé des

personnes au travail. Elle est indispensable pour pouvoir entreprendre une exploitation, de nature qualitative ou statistique, de ces données, avec une assise suffisamment large pour que

les enseignements qui s'en dégageront, apparaissent à la fois révélateurs et peu contestables.

Dans cette perspective, ce document contient des recommandations relatives aux bonnes pratiques de recueil, des suggestions exemplifiées de formules de comptes rendus et de rapports d'enquête ( la conception et l'utilisation de l'un et de l'autre sont distinguées) et enfin, un lexique de termes spécifiques (en annexe). Ses réalisateurs se sont efforcés de montrer que la production d'une présentation harmonisée passait nécessairement par le recours à un tronc commun de langage partagé. * Dans la suite du texte cette expression sera remplacée par le mot " enquête » seul 6/44

1 L'enquête AT, un outil majeur de la prévention

1.1 Une démarche d'enquête pour tous les acteurs de la prévention.

Sans prétendre à l'universalité, ce document a été élaboré, précisément dans un souci

d'harmonisation, à l'intention des acteurs de la prévention dans le domaine de la Santé et de la

Sécurité au Travail (SST dans ce qui suit), quels que soient leur statut et leur rôle, la politique

à cet égard étant un des objectifs sociaux prioritaires en général et de l'entreprise plus

particulièrement.

Sa destination privilégiée est toutefois l'entreprise, la législation du travail prévoyant, depuis

de nombreuses années, qu'au sein de celle-ci existe une institution officielle dont le rôle

spécifique est de participer à l'élaboration et à la mise en oeuvre d'une telle politique: le

Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). L'enquête fait ainsi partie

des missions de ce dernier (C. trav. art L. 236-2 et R. 236-10). En l'absence de celui-ci, ces missions sont légalement attribuées aux Délégués du Personnel. Mais il n'est pas contradictoire de souhaiter aussi que cette démarche retienne l'attention des

acteurs institutionnels externes pour qui la réalisation d'enquêtes est une tâche majeure de leur

fonction, notamment les inspecteurs et contrôleurs du travail et les ingénieurs et contrôleurs

des services de prévention des caisses régionales d'assurances maladie. Pratiquement, l'objectif précis de ce document est de fournir, prioritairement aux acteurs

prévus par le Code du travail, mais pourquoi pas à d'autres aussi, appelés en application du

principe de prévention intégrée, un cadre de référence utile à leur participation positive à

l'enquête, réalisée suite à un accident du travail, voire à un incident grave. Au delà de ce que

stipule la loi, la définition des événements dommageables devant donner lieu à une enquête

est affaire de décision prise dans le cadre des sessions du CHSCT. La démarche présentée ici,

quoique strictement dévolue à la prévention des risques professionnels, ne répond toutefois

pas à un ciblage étroit sur une catégorie particulière d'accidents. A l'intention de ces acteurs, se trouve réuni ici essentiellement un ensemble de principes, pour la conduite de ce type d'enquête, une fois encore, selon l'esprit et la lettre des textes

juridiques qui en traitent. Ces principes doivent leur expression surtout à l'expérience et aux

compétences des membres du Groupe de travail constitué à l'intérieur de la Commission

spécialisée n° 3 (Risques physiques, mécaniques et électriques) du Conseil supérieur de la

prévention des risques professionnels. Cette dernière a suivi le groupe et lui a communiqué avis et suggestions au cours de l'avancement de la conception de ce document.

Il est à souligner que celui-ci ne prétend en aucune façon posséder le caractère d'un livret

d'instructions et encore moins d'une formule type dont l'objectif essentiel serait de parvenir à la standardisation la plus stricte du déroulement d'une enquête.

1.2 La connaissances des faits, socle d'une analyse pertinente.

La connaissance des faits constituant ce qu'on nomme habituellement les circonstances d'un

accident mérite d'être considérée comme la première condition de l'identification des risques

qui ont contribué à la réalisation de celui-ci. La qualité de cette connaissance et celle de son

exploitation analytique s'avèrent capitales pour la conception et l'application de mesures de prévention efficaces. 7/44 Aujourd'hui les interprétations des accidents du travail (AT), fatalistes, culpabilisantes, mettant d'emblée en cause les comportements individuels ou alléguant une seule cause, ont de moins en moins cours. Généralement complexe, combinant un nombre important de

facteurs de nature variée, telle apparaît, dans les analyses approfondies actuelles, la survenue

d'un accident. Selon ces analyses les déterminants de l'événement accident se décèlent dans

le contexte du mode de fonctionnement des systèmes hommes-machines, qui composent une organisation et qui concourent à la poursuite des objectifs de celle-ci. La genèse d'un AT porte atteinte à une partie du processus normal de production. La prise en compte d'une seule " cause » pour chaque accident, ne constitue donc qu'une base faible pour combattre les risques effectivement en jeu. La lutte décisive contre ceux-ci repose sur une reconstitution fiable du cheminement pathologique qui perturbe et lèse l'unité fonctionnelle dans laquelle finit par surgir l'accident. Cette mise en évidence ne saurait résulter d'une pratique

expéditive, comme celle qui a prévalu à une certaine époque et qui prévaut encore aujourd'hui

dans certains secteurs, pour l'établissement des comptes rendus en entreprise. Elle ne sera valable qu'appuyée sur un ensemble, le plus complet possible, de faits relatifs au cheminement évoqué, recueillis avec un maximum de garanties d'objectivité. Tel doit être

l'objectif majeur de l'enquête dont le présent document voudrait révéler les principes et tout

en livrant des conseils d'application destinés à faciliter la tâche de ceux qui veulent en tirer de

nécessaires enseignements. Une enquête relève pour commencer, un ensemble inorganisé de faits en rapport avec la

genèse de l'événement considéré. Il appartient ensuite aux enquêteurs de tenter de retrouver, à

l'aide de ces faits un schéma descriptif du processus ayant conduit à l'accident. Ce schéma,

en effet, sera exempt d'éléments impliquant une interprétation causale. La forme descriptive

consistera en une mise en relation des faits entre eux, elle-même objectivement réalisée et contrôlable. Elle mettra en jeu des variables temporelles, spatiales et énumératives. Elle conférera au produit de l'enquête une valeur importante pour la suite de l'exploitation,

orientée sur le progrès de la prévention en sécurité et santé au travail. Cette suite à l'enquête,

marquée par une succession d'étapes est explicitée dans la figure 1.

0. Occurrence d'un événement AT

1. Enquête sur les circonstances et le déroulement de celui-ci

Etape objet de ce guide

2. Extraction d'éléments sous forme de données

qualitatives et quantitatives

3. Elaboration et traitement de celles-ci

4. Analyses, évaluations et conclusions

5. Décisions en matière de prévention

Fig. 1: L'enquête, étape n°1de la séquence de l'étude des AT en vue d'une exploitation

préventive 8/44 L'enquête sur la survenue (effective ou potentielle) d'accidents du travail (AT) y est située

dans un schéma de la séquence opératoire de l'étude de ceux-ci. Dans cette séquence, le but

de l'enquête apparaît double : -Recueillir des faits en rapport avec l'événement survenu, -Décrire un processus d'accident crédible, conduisant au dommage constaté.

Le bénéfice de l'exécution de ces différentes opérations successives dépend évidemment de la

qualité du travail produit à chacune des cinq étapes et donc à la première, l'enquête, au moins

autant qu'aux quatre autres. Il peut croître considérablement avec une application élargie à

plusieurs organisations regroupées à un niveau déterminé (régional, sectoriel, national, etc.).

Cette croissance dépendra alors aussi d'un effort d'harmonisation des pratiques inter- entreprises et inter-institutions externes mais aussi, bien sûr, entre institutions externes et entreprises. Le présent document a pour perspective de fournir les éléments concernant la pratique de l'enquête aussi bien que la forme de présentation des résultats de celle-ci, susceptibles de servir de base aux harmonisations souhaitables et souhaitées.

1.3 Une méthodologie pour mener l'enquête.

Ce document se limite essentiellement à définir ce qu'il faut entendre ici par enquête, c'est à

dire, son but, son déroulement, les précautions à prendre pour la mener à bien, les résultats

qu'elle est censée produire. On y trouvera également, en annexe, un lexique synthétique

définitoire des termes utilisés dans le domaine de l'étude de la prévention en SST, auquel le

lecteur pourra se reporter pour connaître le sens retenu ici dans la présentation de la démarche. Avec l'aide de ceux qui voudront bien en faire connaître leur critique et proposer des modifications judicieuses, ce court lexique pourrait être proposé à une diffusion plus

large et partant pourrait faciliter la communication entre acteurs des différentes institutions de

prévention (internes comme externes) en SST. Les questions suivantes résument les autres parties du contenu de ce document. Quelles sont les conditions d'une pratique efficace et durable de l'enquête dans une entreprise? De quel matériel les enquêteurs devraient-ils pouvoir disposer? Quels sont les principes et les caractéristiques essentielles de la conduite d'une enquête? Comment dépouiller puis saisir les divers éléments d'information recueillis? Quelle forme de présentation adopter pour optimiser l'exploitation de ces informations aux étapes suivantes (figure 1)?

Ces informations pourront-elles être utilisées en dehors de cette séquence, orientée vers

les besoins du bilan périodique " risques professionnels » qui fonde les décisions politiques et stratégiques dans l'entreprise? Des propositions générales relatives à la conception souhaitable des comptes rendus

d'accidents du travail et des rapports détaillés établis au stade de l'enquête seront en outre

formulées. Leur finalité est double: améliorer l'exploitation des données de celle-ci en interne

et, dans la mesure du possible, harmoniser la forme des supports d'information entre les diverses institutions ou services de prévention. 9/44

2 L'enquête, tâche féconde

2.1 Une technique à acquérir.

Dans la perspective d'une participation à la fonction de prévention et de protection en SST

d'un établissement, la tâche correspondant à l'enquête est à concevoir, globalement, en tant

que mission temporaire. Elle est orientée vers la recherche des meilleures informations sur la

réalisation d'événements non souhaités, dans les activités d'une organisation, révélant des

risques non pris en compte dans l'évaluation des risques effectuée par cette organisation. La tâche d'enquête présente alors deux exigences importantes: - exigence de la plus grande objectivité pour les indications rassemblées soit par observations, soit par enquêtes ; - exigence d'une limitation au caractère strictement descriptif de la restitution des circonstances de la survenue d'un AT. Ainsi, à l'étape de l'enquête les acteurs participant doivent s'interdire de relever des

hypothèses, des interprétations, c'est à dire des éléments dont la réalité est seulement

supposée ou induite.

Par exemple, sur le lieu d'un AT, la victime ayant été évacuée, un enquêteur remarque des

gants de protection posés sur un pupitre ; il note : " X ne portait pas ses gants au moment de

l'accident ». Le fait ainsi relevé n'est pas vérifié. L'enquêteur devait écrire " une paire de

gants de protection est trouvée posée sur le pupitre de commande de ... proche de... (c'est ce qu'il a pu réellement observer et dont il peut éventuellement faire une prise de vue). Une remarque similaire vaut pour les témoignages oraux. Il n'y a pas lieu de suspecter

systématiquement toute déclaration verbale d'insuffisance d'objectivité . Mais comme dans le

cas d'une observation, elle doit pouvoir se prêter à un contrôle. Dans un même témoignage on

peut veiller à la cohérence et à l'absence d'indications contradictoires. En comparant

plusieurs témoignages relatifs au même événement on pourra relever les propos convergents

ou les points de non concordance. Au cours d'un entretien l'enquêteur peut inciter la personne

interrogée à ne pas céder à la tendance à la supposition ou à l'interprétation. Ainsi il évitera de

retenir ou d'encourager des remarques comme celles-ci : " Le chef d'équipe aurait dû savoir où se trouvait le graisseur au moment de la remise en marche ... », " Je pense que X... qui venait d'un autre poste a agi ainsi par manque d'expérience ». Une information sera ici considérée comme objective si elle a pu, ou peut être encore, constatée directement, par ex. par l'observation avec ou sans l'aide d'un instrument facilitateur ou par le simple rapprochement d'indices relevés apparaissant comme complémentaires. A ce même stade, les acteurs doivent ensuite tenter de composer une image de l'événementquotesdbs_dbs5.pdfusesText_10

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