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POLITIQUE REGIONALE DE SANTE | Janvier 2018
Cadre d'orientation stratégique2018-2028
Préambule
Le Projet régional de santé est un document de référence en matière de santé pour l'agence et pour l'ensemble
de la région. Il permet de prendre en compte les principaux enjeux de notre système de santé :
réduire les inégalités sociales et territoriales de santé, répondre aux besoins des personnes par une approche décloisonnée, associer les professionnels et les usagers à l'élaboration et au suivi des actions, gérer de manière efficiente les ressources mises à disposition, et d'apporter des réponses. les autres administrations de l'Etat (DRJSCS, DREAL, DIRECCTE, Education Nationale notamment), les collectivités territoriales, et en particulier les Conseils départementaux, les fédérations représentatives des établissements, les professionnels de santé, du médico-social et du social, les usagers.Ce premier PRS, ă l'Ġchelle d'Auǀergne-Rhône-Alpes, est élaboré selon une approche assez différente des deux
précédents puisque son point d'entrée est populationnel : répondre aux besoins des personnes âgées, des
La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 et le décret n° 2016-1023 du
26 juillet 2016 dans le chapitre relatif à la " Territorialisation de la politique de santé » définissent
réglementairement le PRS. Il est composé de trois documents : le schéma régional de santé (SRS),le programme rĠgional d'accğs ă la prĠǀention et audž soins des personnes les plus dĠmunies (PRAPS).
amĠliorer l'Ġtat de santĠ de la population, et pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé,
en particulier celles relatives ă l'accğs ă la prĠǀention, audž soins et ă l'accompagnement mĠdico-social ».
Ces objectifs portent notamment sur :
l'organisation des parcours de santé, en charge et des accompagnements, l'action sur les déterminants de santé, le respect et la promotion des droits des usagers. ayant un impact sur la santé.Sa dimension la plus novatrice est sans doute celle de la prospective qui oblige à projeter et à anticiper les
restera contraint.Le COS comprend deux grandes parties.
¾ La première consiste, dans un premier temps, à présenter les problématiques de santé de la région
Auvergne Rhône Alpes.
santé qui est arrêtée au niveau national. aux caractéristiques de la région.Il conǀient donc, aǀant d'Ġlaborer des objectifs gĠnĠraudž pour la rĠgion ă didž ans, de bien comprendre les
de deux ex-régions aux caractéristiques relativement éloignées.Les caractéristiques de la région, sa taille, sa diversité, les disparités territoriales sont des éléments
importants. Il convient donc de les prendre en compte, mais aussi de tenter de se projeter sur leur
évolution à dix ans.
La situation de l'offre, les besoins et leur Ġǀolution, sont une donnée importante pour la définition des
objectifs généraux, cette dimension étant ensuite reprise de manière plus spécifique dans les annexes
opposables du schéma.Enfin les attentes des citoyens ă l'Ġgard du systğme de santĠ et les innoǀations technologiques et
éléments de compréhension des problématiques de la région.Le schéma régional de santé est ĠlaborĠ sur le fondement d'une analyse des besoins ă partir de données de
santé portant sur : la situation géographique, socio-économique et épidémiologique, des déterminants de
santé et des risques sanitaires, les inégalités sociales et territoriales de santé, la démographie des
professionnels et de sa projection, mais aussi sur l'évaluation des 2 PRS antérieurs.Ce diagnostic comprend une dimension territoriale permettant d'identifier les problématiques de ruptures
dans les parcours de santé.Le schéma fixera des objectifs à atteindre à 5 ans, quantitatifs et qualitatifs, en cohérence avec le cadre
Enfin, un document cadre définira les enjeux de l'évaluation du PRS.SOMMAIRE
Comprendre le contexte, Dessiner les enjeux ................................................ 5COMPRENDRE LA REGION AUVERGNE-RHONE-ALPES ............................................................................................ 5
LES FONDAMENTAUX SPECIFIQUES DE LA REGION ................................................................................................. 7
COMPRENDRE LES ENJEUX ET PROBLEMATIQUES ACTUELS : LES EVOLUTIONS DEPUIS LE PRS1 ......................... 10
SE PROJETER A DIX ANS ......................................................................................................................................... 14
Les orientations stratégiques du COS ............................................................. 23
RENFORCER, EN LIEN AVEC LES AUTRES PORTEURS DE POLITIQUES, LA PLACE DE L'EDUCATION A LASANTE, DE LA PREVENTION ET DE LA PROMOTION DE LA SANTE PUBLIQUE ........................................................ 24
FAVORISER L'ACCES A LA SANTE ............................................................................................................................ 27
AMELIORER LA QUALITE ET L'EFFICIENCE DU SYSTEME DE SANTE PAR UNE ORGANISATION ENPARCOURS REPOSANT PRIORITAIREMENT SUR L'AMBULATOIRE ET PAR LE SOUTIEN A DOMICILE ..................... 30
RENFORCER LA CAPACITE DU SYSTEME DE SANTE A FAIRE FACE AUX SITUATIONS EXCEPTIONNELLES ............... 36
RENFORCER LA DEMOCRATIE EN SANTE ET LES RELATIONS PARTENARIALES ENTRE PROFESSIONNELS ETUSAGERS ................................................................................................................................................................ 38
ADAPTER LE SYSTEME DE SANTE EN S'APPUYANT SUR LES INNOVATIONS ........................................................... 41
5 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPESComprendre le contexte,
Dessiner les enjeux
COMPRENDRE LA REGION AUVERGNE-RHONE-ALPES
La région se caractérise principalement par sa taille, son étendue et sa diversité.Elle compte en effet aujourd'hui 7,7 millions d'habitants, soit 12 % de la population française et 13 % du
territoire national avec 70 000 km2. C'est la deudžiğme rĠgion la plus peuplĠe de France, aprğs l'Ile-de-France
démographique. avec des zones rurales et montagneuses peu denses.En termes de santĠ, les dĠpenses annuelles dĠpassent 22 milliards d'euros et reprĠsentent Ġgalement 13 й des
dépenses nationales.La région compte quatre CHU, environ 400 établissements de santé, plus de 2 000 établissements médico-
sociaux.L'Ġtat de santĠ de la population dans cette nouǀelle rĠgion apparait globalement satisfaisant avec des taux
de mortalité générale, de mortalité prématurée, par cancers et par maladies cardio-vasculaires inférieurs aux
taux nationaux.Mais ce constat global masque des disparités territoriales amplifiées aujourd'hui eu égard au nouveau
périmètre géographique de la région.Plus âgée et en situation plus précaire ă l'Ouest et au Sud de la rĠgion, la population connait gĠnĠralement un
état de santé moins favorable dans ces territoires tandis que la natalité des territoires urbains et du Grand Lyon
emporte des résultats de prévalence de certaines pathologies ou de déficiences qui peuvent créer une situation
de saturation des dispositifs de prise en charge.¾ Population : contraste et montagne
Auvergne-Rhône-Alpes est une terre de contrastes.Les écarts de densité de population sont importants ; la densité est très forte dans les départements qui
(+ 1,3 %, et + 3 % pour le seul pays de Gex).A l'inǀerse, les dĠpartements ruraudž de l'Allier, du Cantal et de la Haute-Loire ont des densités très faibles
et leur population se concentre dans les aires urbaines. Les problématiques d'isolement et de mobilité sont
plus fortes dans les secteurs ruraux et complexifie l'accès à l'offre.La région est par ailleurs une région de montagne : 42 % des Auvergnats résident dans une commune
classée en zone de montagne et 35 % des rhônalpins. Seule la Corse connaît un taux plus élevé, toutes les
autres régions sont en dessous de 20 %.S'agissant de la structure par ąge, celle-ci est très proche de celle de la France métropolitaine, mais avec des
différences marquées en infra-régional, ce qui renvoie à un des enjeux du PRS Auvergne 2012-2017.
6 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPES ¾ Revenu et Précarité : des disparitésMalgré un revenu disponible médian de 20 340 Φ par unitĠ de consommation en 2012, reǀenu le plus ĠleǀĠ
des reǀenus infĠrieurs ă 987 Φ par mois.On observe ainsi un nombre de foyers fiscaux non imposés supérieurs à la moyenne métropolitaine dans
cinq départements : Loire, Drôme, Ardèche, Allier et Cantal.L'Auvergne est à la moyenne pour le taux de pauvreté, alors que Rhône-Alpes est deux points en-dessous,
¾ Etat de santé de la population : globalement satisfaisant mais avec des exceptionsdisparités fortes. L'edžemple des maladies cardio-vasculaires, un des enjeux des deux PRS 2012-2017,
illustre ce constat (cf. annexe 4). des taux plus élevés que la moyenne nationale. l'ensemble de la région :Auvergne ;
Une baisse de la mortalité prématurée évitable plus prononcée sur la partie Auvergnate.
recours.95 000 habitants vivent à plus de 30 minutes des soins urgents, soit 7 % de la population. L'Est de la rĠgion
est globalement moins concerné, mais néanmoins 4 % de la population se trouvent à plus de 30 minutes
des soins urgents. 7 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPESLES FONDAMENTAUX SPECIFIQUES DE LA REGION
¾ Onze territoires de démocratie sanitaire
des spécificités du territoire.Un des facteurs de compledžitĠ du PRS ARA tient, comme on l'a ǀu prĠcĠdemment, à la taille et à la situation
territoires. Cette nĠcessitĠ se renforce aǀec les objectifs de territorialisation et d'organisation des parcours
fixés par la loi de modernisation de notre système de santé.l'instauration de la loi d'adaptation de la société au vieillissement qui conforte les compétences et
responsabilitĠs des dĠpartements ă l'Ġgard de la prise en charge des personnes ągĠes et celles en situation
de handicap.Ces conseils territoriaux sont notamment mobilisĠs sur la rĠalisation d'un diagnostic territorial et sur
départementale, pour laquelle les acquis des bassins de santé intermédiaires auvergnats et des filières
gérontologiques rhônalpines constituent des repères utiles.¾ Des inégalités marquées entre populations et territoires : l'edžemple de la santé des jeunes
L'indicateur de jeunesse par dĠpartement (annedže 7) illustre parfaitement le contraste entre l'Est de la
région, avec quatre départements (Ain, Isère, Haute-Savoie, Rhône) au-dessus de la moyenne nationale, et
Haute-Loire).
concerne les taux standardisés de mortalité chez les 10-24 ans, très supérieurs à la moyenne régionale et
nationale.On retrouve également ces trois mêmes départements en écart avec les moyennes régionale et nationale,
pour les taux standardisés de prévalence des affections de longues durées chez les 10-24 sachant que les
important pour espérer inverser les tendances à moyen et long terme - ou l'accğs audž offres sanitaires et
médico-sociales. 8 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPES ¾ Un environnement qui met en premier rang l'impact de l'enǀironnement sur la santĠAuvergne-Rhône-Alpes est à la fois une région industrielle avec les risques que cela entraîne, et une région
étendue avec des zones très rurales et de montagne. De ce fait, des problématiques environnementales
sont multiples et variées. l'ensemble de la région, un très grand nombre de captages à surveiller. tendent ă enǀahir l'ensemble des dĠpartements.cancers. Le risque nucléaire est aussi très présent le long de la vallée du Rhône et dans le Bugey.
Au total, il apparaît que la région se prête particulièrement à investir le champ du lien entre environnement
et santĠ, afin d'agir sur les dĠterminants de santĠ.¾ Une organisation très dispersée du secteur médico-social et une offre inégalement répartie
La région compte 2292 établissements et services sous compétence ARS ou ARS-Conseils départementaux ;
3280 si on intègre les établissements et services sous compétence exclusive des Conseils départementaux.
Le secteur des personnes âgées est notamment organisé à partir de 950 EHPAD gérés pour 51 % d'entre eux
par un organisme gestionnaire mono-établissement. En effet, les EHPAD se sont la plupart du temps
besoins en soins.La gestion de ces structures peut apparaître insuffisamment outillée au regard des enjeux et des réformes à
venir ͗ accompagnement de la grande dĠpendance, ąge de plus en plus tardif d'admission, accroissement
des pathologies neurodégénératives, accompagnement de la fin de vie.Aujourd'hui, deǀant les edžigences plus grandes des usagers ă l'Ġgard du rapport qualité/prix, auxquelles
croissante en soins et dépendance, les gestionnaires de ces structures pourraient ne pas pouvoir disposer
des marges de progression en termes d'efficience, ǀoire, se trouǀer en difficultĠs.Le secteur du handicap a, depuis quelques années, poursuivi une structuration autour de quelques
associations gestionnaires importantes de dimension départementale voire régionale. Cette structuration
conjuguĠe ă un dispositif de contractualisation a, dans une certaine mesure, faǀorisĠ l'adaptation de l'offre
handicap, équivalents à la moyenne nationale. Cependant, ces équipements sont très inégalement répartis
et la part des serǀices dans l'offre d'accompagnement demeure en deĕă des rĠfĠrentiels nationaudž. Dans
9 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPESSur le secteur du handicap, les attentes nouǀelles en faǀeur d'une participation sociale dans une sociĠtĠ
Ces corpus théoriques traduits dans de nouvelles pratiques professionnelles font socle à une organisation
personnes en situation de handicap ratifiée par la France.Les travaux coordonnĠs par l'ARS en matiğre de rĠfĠrentiels d'actiǀitĠs et de compĠtences faǀorables ă une
logique de parcours publiés en 2016 font la même démonstration.Le renouvellement des pratiques professionnelles dans les secteurs des personnes âgées et en situation de
handicap constitue une formidable opportunité de reconnaissance et de valorisation des métiers du champ
médico-social ; indispensables pour légitimer leur nouvelle mission de médiation sur les environnements de
droit commun dont dĠpend la capacitĠ de notre sociĠtĠ ă s'adapter au ǀieillissement et au handicap.
¾ Une offre sanitaire consistante mais qui ne garantit pas un égal accès aux soins excédentaire dans certaines zones et disciplines (chirurgie en zone urbaine notamment).Une des caractéristiques de la région, malgré, ou du fait de sa taille, est de disposer d'un grand nombre
En contrepartie, cette dispersion de l'offre gĠnğre des difficultĠs pour assurer un bon niveau de
compétences médicales et maintenir la performance des établissements dans un système porté par
l'actiǀité.La mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire doit permettre de pallier ces difficultés dans le
secteur public et garantir, de ce fait, un même niveau de qualité de prise en charge à tous les habitants de
la région.Mais la problématique majeure de la rĠgion, en termes d'accğs audž soins, demeure l'accğs ă une offre de
proximité en médecine générale. Elle concerne prioritairement l'Ouest de la rĠgion, mais Ġgalement
urbains défavorisés des grandes villes.La dynamique des Maisons de Santé Pluri-professionnelles et Pôles de Santé Pluri-professionnels ainsi que
poursuivre et amplifier.prise en charge des personnes âgées et en situation de handicap en lien avec les médecins libéraux.
10 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPESCOMPRENDRE LES ENJEUX ET PROBLEMATIQUES
ACTUELS : LES EVOLUTIONS DEPUIS LE PRS1
¾ La santĠ comme ĠlĠment d'attractiǀitĠ d'un territoire problème.Mais on peut aussi retourner le propos et considérer que répondre aux besoins de santé, notamment en
imaginant des dispositifs nouveaux -dont les MSP font partie-, peut ġtre un ĠlĠment d'attractiǀitĠ pour
relancer certains territoires.On peut citer à ce propos le lancement récent des " contrats de ruralité », destinés à pallier la perte
redynamisation. Des dispositifs comparables existent pour les quartiers urbains sensibles dans le cadre de
la politique de la ville.La territorialisation de la politique de santé, impulsée par les deux lois récentes, conduira sans doute à une
attelé à la prise en charge des personnes âgées.¾ Des enjeux démographiques importants
population (24 й). C'est la proportion la plus faible aprğs l'Ile-de-France et les Hauts-de-France. Mais c'est
En 20 ans, de 1975 à 1995 cette part est passée de 18 à 20 %, mais de 1995 à 2015 elle est passée de 20 à
24 %.En termes de rĠponses ă apporter, pour contenir la perte d'autonomie liĠe ă ce ǀieillissement, il est clair
Conseils Départementaux comme pivots de cette action autour de la conférence des financeurs.Il reste, que, malgré cela, la part de personnes dépendantes va augmenter. En 2015, la région Auvergne-
Rhône-Alpes comptait 172 000 personnes âgées potentiellement dépendantes (GIR 1 à 4). Selon une étude
menĠe par l'INSEE en juillet 2016, le nombre de personnes ągĠes dĠpendantes atteindrait 187 000 en 2020,
puis 215 000 en 2030, soit н 25 й entre 2015 et 2030. Il s'agit d'une hypothğse mĠdiane entre deudž
scénarios plus extrêmes.Cet accroissement ne sera pas linéaire sur la période. Jusqu'en 2020 la progression sera soutenue (+ 1,7 %
par an), entre 2020 et 2027 ralentissement relatif (+ 1,3 % par an) et après 2027 nouvelle accélération
(+ 2 % par an).Cependant, le pic démographique de 2020 concerne les 60-74 ans et celui de 2030 porte sur les plus de
75 ans.
Dans ce contexte, l'enjeu de prĠǀention de la perte d'autonomie deǀient central, tant du point du ǀue du
critère démographique que de celui de la dépendance elle-même, s'agissant des personnes releǀant des
GIR 3 et 4, capables majoritairement de vivre à domicile. 11 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPESEn termes de réponses, tout reposera sur la capacité des institutions et collectivités à construire des
stratégies adaptées de prévention et à offrir des alternatives à la prise en charge classique en établissement
par des plateaux techniques hospitaliers gériatriques de proximité.En 2015, 55 % des personnes dépendantes vivent à domicile et 45 % en établissements. La réussite de la
politique de soutien ă domicile se traduira par l'augmentation de la part des ͨ vivants à domicile ».
Apporter des réponses aux 3 000 personnes nouvellement dépendantes chaque année -sans augmenter les
places en établissements- suppose de faire progresser ce taux de + 2 % par an, ce qui conduirait, en 2030, à
aǀoir 65 й des personnes dĠpendantes ǀiǀant ă domicile, au lieu de 55 й aujourd'hui.
Cet objectif serait conforme aux situations des pays européens voisins ; en effet la France se caractérise par
un taux de placement en établissement élevé : 43.5 % de personnes âgées dépendantes sont prises en
charge en établissement, contre seulement 30 % en Allemagne (rapport IGAS IGF 2013). ¾ Des séjours hospitaliers plus courts, des maladies plus longues Ce paradoxe résulte directement des progrès de la médecine.Ces progrğs permettent aujourd'hui de traiter les phases aigues de la maladie dans des dĠlais trğs courts. Le
taux de chirurgie ambulatoire progresse rapidement chaque année et la marge de progression est encore
Dans le mġme temps, ces progrğs permettent de maintenir en ǀie, aǀec un bon niǀeau d'autonomie, un
prévention, et en aval ͗ le retour ă domicile aǀec accompagnement par les structures d'appui et une
meilleure autonomie des personnes face à leurs pathologies.Ce problğme est d'ores et dĠjă prĠsent, mais ǀa s'amplifier encore aǀec la pression de la T2A et l'attente
des usagers à revenir le plus tôt possible à une vie normale.Les réponses nouvelles à apporter se situent du côté d'une organisation territoriale des parcours, avec une
médecine de proximité mieux structurée en " équipes de soins primaires » et en " communautés
professionnelles territoriales de santé ͩ et des structures d'appui dĠdiĠes pour les parcours complexes
¾ Une sensibilité grandissante en matière de sécurité et de vigilance sanitaireLes exigences des citoyens et le contexte ambiant concourent à une sensibilité plus grande sur les questions
de sĠcuritĠ sanitaire, et l'attente ă l'Ġgard des agences est dĠjă aujourd'hui plus forte et ǀa s'amplifier.
Plusieurs domaines sont concernés :
le risque " attentats », qui nécessite une très grande réactivité du système de santé,
les accidents industriels et sanitaires (Dentexia par exemple), la qualité environnementale (eau, air notamment),les maladies infectieuses, dont certaines émergeantes, et le maintien de certaines pathologies
anciennes (tuberculose), le développement des résistances aux traitements, la sécurité des soins. 12 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPES¾ Proximité et spécialisation
Le systğme de santĠ est aujourd'hui confrontĠ ă une tension forte entre : médecine générale, de prises en charges (cf. : plan génomique 2025).Cette tension peut concerner l'affectation des ressources financiğres (choidž entre prĠǀention et molĠcules
onéreuses, par exemple), mais aussi les choix des professionnels de santé eux-mêmes (choix entre la
médecine générale et les spécialités).L'agence se doit de ǀeiller à la prise en compte de cette double nécessité afin que la possibilité de bénéficier
de soins de haute technicité pour certains ne se fasse pas au dĠtriment de l'accğs ă des soins de base pour
¾ L'effet ͨ grande région » sur la question des inégalitésOn l'a ǀu prĠcĠdemment, dans la prĠsentation de la rĠgion, les contrastes infra-territoriaux, déjà marqués
dans les premiers PRS, s'accentuent ă l'Ġchelle de la grande rĠgion. En caricaturant et simplifiant, on pourrait parler d'une diffĠrenciation Est/Ouest.Il convient cependant d'être prudent dans la lecture et l'analyse des indicateurs qui ne rendent pas toujours
compte des situations infra-territoriales.Ainsi, les grandes métropoles peuvent-elles connaître, malgré des moyens conséquents, des
problématiques de santé majeures dans certains quartiers et des écarts en termes d'équipement
s'accentuant compte tenu de la pression démographique.L'approche territoriale et locale a donc tout son sens pour la prise en compte des besoins dans toutes leurs
composantes, de tous les territoires et de toutes les populations, quel que soit le lieu d'habitation.
Le PRS ne peut prétendre à une parfaite exhaustivité dans les objectifs et les réponses aux problématiques
de santé mais il se doit de les prioriser. Notre système de santé a su conserver, à ce jour, son caractère solidaire.Depuis 20 ans la part de la consommation de soins couverte pour le régime général est restée stable autour
de 77 й. Le reste ă charge des usagers est passĠ de 9,8 й en 1995 ă 8,5 й en 2014, grące ă l'augmentation
de la part des complémentaires de 12,1 % à 13,5 %.La socialisation de la dépense a donc ĠtĠ maintenue, mais au pridž d'un endettement du systğme. De 1998 ă
2015 la branche maladie a été constamment en déficit, atteignant un pic en 2004 et 2010 de
- 11,6 Milliards.En 2015, ce déficit a été ramené à - 5,8 Milliards, grâce à un effort de limitation des dépenses. La
progression annuelle des dépenses avait atteint + 7,1 % en 2002 et est retombée à + 2 % en 2015.
13 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPESLa part des dĠpenses de santĠ dans le PIB, de l'ordre de 11 й n'a sans doute pas atteint son sommet (17 %
celle des recettes, et donc celle de l'Ġǀolution de la richesse nationale.L'agence, en mettant l'accent sur la nĠcessitĠ absolue de maintenir notre système solidaire, souhaite donc
inscrire le PRS dans ce cadre contraint, mais qui demeure en croissance et pourrait augmenter son
efficience par une approche décloisonnée entre champs hospitalier et ambulatoire et entre champs
sanitaire, médico-social et prévention. 14 PROJET REGIONAL DE SANTE Ȃ ARS AUVERGNE-RHONE-ALPESSE PROJETER A DIX ANS
LES BESOINS EVOLUENT
Nous aǀons abordĠ prĠcĠdemment la prospectiǀe en matiğre d'Ġǀolution des publics touchĠs par la
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