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LA LUTTE CONTRE LES

FRAUDES AUX

PRESTATIONS SOCIALES

Des progrès trop lents, un changement

Communication à la commission des affaires sociales du Sénat

Septembre 2020

La lutte contre les fraudes aux prestations sociales - septembre 2020 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

Sommaire

PROCÉDURES ET MÉTHODES ........................................................................................................................ 5

SYNTHÈSE ............................................................................................................................................................ 7

RÉCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS .......................................................................................... 19

INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 23

CHAPITRE I UNE PROGRESSION DES RÉSULTATS DE LA LUTTE CONTRE LES FRAUDES QUI TRADUIT SA PROFESSIONNALISATION CROISSANTE ............................ 27

I - UNE FORTE DYNAMIQUE DE FRAUDES DÉTECTÉES ET SANCTIONNÉES................................ 27

A - Une croissance généralisée des montants de préjudices détectés ..................................................................... 27

B - Des fraudes concentrées sur certains acteurs, prestations et situations ............................................................ 31

C - Un nombre croissant mais incomplet de fraudes sanctionnées ........................................................................ 35

II - DES CONTRÔLES BÉNÉFICIANT DE RESSOURCES NOTABLES, DE PROGRÈS DANS LEUR SÉLECTION ET DE ..................................... 42

A - Des effectifs stables ou en hausse .................................................................................................................... 43

B - .................................. 46

C - .................................................................................... 51 CHAPITRE II DES RÉSULTATS MOINS FAVRAÎT ..................... 63 I - UN IMPACT NON DÉTION DES PRÉJUDICES DÉTECTÉS

DANS LE CADRE DE LA LUTTE CONTRE LEUTION DES

FRAUDES ET DES AUTRES IRRÉGULARITÉS .......................................................................................... 63

A - action des branches maladie et vieillesse dont la portée ne peut

être appréciée ......................................................................................................................................................... 63

B - Des estimations utiles de la fraude par la Cnaf et par Pôle emploi, qui font apparaître la détection

................................................................................................................................ 65

C - mpêche pas celle des erreurs définitivement non détectées,

frauduleuses ou pas, au détriment des finances publiques .................................................................................... 68

II - UN NIVEAU DE CONTRÔLE TRÈS EN DEÇÀ DES RISQUES DE FRAUDE ................................... 71

A - Un nombre réduit de contrôles sur les assurés ................................................................................................. 71

B - Des contrôles limités sur les professionnels et établissements de santé ........................................................... 74

C - Une répartition des contrôles parfois décalée par rapport aux enjeux .............................................................. 76

III - FFICIENCE INCOMPLÈTEMENT MOBILISÉES .............................................. 79

A - Des objectifs de détection de préjudices inégalement ambitieux ..................................................................... 79

B - Des objectifs quantitatifs de contrôles et de productivité inégalement contraignants et réalisés ..................... 82

C - Une récupération variable des créances liées à des fraudes ............................................................................. 84

CHAPITRE III TARIR LES POSSIBILITÉS SYSTÉMIQUES DE FRAUDE ........................... 89 I - CIRCONSCRIRE LES ITÉ ET LEURS EFFETS ........................................ 89 A -

bénéficiaires ........................................................................................................................................................... 90

B - Croiser les données des aides au logement et des biens immobiliers ............................................................... 92

C - Continuer à réduire la portée de détournements de la carte Vitale ................................................................... 94

D - ............................................................... 98 La lutte contre les fraudes aux prestations sociales - septembre 2020 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

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4 II - FIABILISER LES SALAIRES, LES RESSOURCES ET LES SITUATIONS

PROFESSIONNELLES .................................................................................................................................... 101

A - Assurer la cohérence des salaires déclarés au titre des cotisations avec ceux pris en compte pour les

prestations ............................................................................................................................................................ 101

B -

tiers aux bénéficiaires des prestations .................................................................................................................. 104

III - GÉRER DE MANIÈRE PLUS RIGOUREUSE LES DROITS ET LES FACTURATIONS DE

SSURANCE MALADIE........................................................................................ 107

A - .............................................................................. 107

B - Mettre fin aux écarts injustifiés des facturations des professionnels de santé par rapport aux

prescriptions et ententes préalables ...................................................................................................................... 115

C - Bloquer a priori les factures irrégulières des professionnels et des établissements de santé ......................... 120

D - Assurer la transparence des facturations ........................................................................................................ 123

CHAPITRE IV INTENSIFIER LA LUTTE CONTRE LES FRAUDES ET MIEUX LES

SANCTIONNER ................................................................................................................................ 129

I - RT DE DÉTECTION DES FRAUDES DIFFICILES À

APPRÉHENDER ............................................................................................................................................... 129

A - Les facturations de frais de santé ................................................................................................................... 130

B - La composition et les ressources des f ......................................................... 131

C - La stabilité de la résidence en France ............................................................................................................. 132

D - ........................................................................ 133

E - Les fraudes sophistiquées ou en bande organisée .......................................................................................... 136

II - SANCTIONNER PLUS EFFICACEMENT LES FRAUDES ................................................................. 138

A - prescrits .................................................................. 138

B - Moduler plus fortement la sanction des irrégularités constatées .................................................................... 141

ANNEXES .......................................................................................................................................................... 147

La lutte contre les fraudes aux prestations sociales - septembre 2020 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes Les rapports de la Cour des comptes sont réalisés par lune des six chambres que comprend la Cour ou par une formation associant plusieurs chambres et/ou plusieurs chambres régionales ou territoriales des comptes. Trois principes fondamentaux gouvernent lorganisation et lactivité de la Cour, ainsi que des

chambres régionales et territoriales des comptes, tant dans lexécution de leurs contrôles et enquêtes

que dans lélaboration des rapports publics : lindépendance, la contradiction et la collégialité.

Lindépendance institutionnelle des juridictions financières et statutaire de leurs membres

garantit que les contrôles effectués et les conclusions tirées le sont en toute liberté dappréciation.

La contradiction implique que toutes les constatations et appréciations ressortant dun contrôle

ou dune enquête, de même que toutes les observations et recommandations formulées ensuite, sont

systématiquement soumises aux responsables des administrations ou organismes concernés ; elles ne

peuvent être rendues définitives quaprès prise en compte des réponses reçues et, sil y a lieu, après

audition des responsables concernés.

La collégialité intervient pour conclure les principales étapes des procédures de contrôle et de

publication.

Tout contrôle ou enquête est confié à un ou plusieurs rapporteurs. Leur rapport dinstruction,

comme leurs projets ultérieurs dobservations et de recommandations, provisoires et définitives, sont

examinés et délibérés de façon collégiale, par une chambre ou une autre formation comprenant au

moins trois magistrats. Lun des magistrats assure le rôle de contre-rapporteur et veille à la qualité

des contrôles. Il en va de même pour les projets de rapports publics.

À la suite du rapport remis au Premier ministre, à sa demande, par Mmes Goulet, sénatrice, et

Grandjean, députée, Lutter contre les fraudes aux prestations sociales, un levier de justice sociale

pour une juste prestation (4 octobre 2019), la Cour des comptes a été saisie par le président de la

commission des affaires sociales du Sénat, par une lettre du 9 octobre 2019, en application de larticle

LO. 132-3-1 du code des juridictions financières, dune demande denquête portant sur " la fraude

aux prestations sociales ». Dans une lettre du 15 novembre 2019, le Premier président a accepté cette demande et sest

engagé à remettre ce rapport, confié à la sixième chambre, dici la fin du premier semestre 2020 (voir

annexe n° 1). La crise sanitaire a conduit à différer cette transmission début septembre 2020.

Pour réaliser cette enquête, la sixième chambre sest en premier lieu appuyée sur l es

observations définitives quelle a établies sur la lutte contre les fraudes aux prestations de retraite

versées par le régime général et les régimes alignés (juin 2019), les prestations dassurance maladie

(septembre 2019) et les prestations versées par la branche famille (novembre 2019). La lutte contre les fraudes aux prestations sociales - septembre 2020 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

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Elle a par ailleurs pris en compte les réserves sur les comptes des branches du régime général

dans le

rapport de certification des comptes du régime général pour ce même exercice, établi par la Cour en

LO. 132-2-1 du code des juridictions financières.

En outre, les rappo rteurs ont effectué des ent retiens, accompagnés du recueil déléments

documentaires, avec les interlocuteurs compétents de la Cnaf, de la Cnam, de la Cnav, de Pôle emploi,

du GIE Agirc-Arrco, de la direction de la sécurité sociale et de la DGFiP.

Enfin, des déplacements, accompagnés du recueil déléments documentaires, ont été effectués

dans une caisse dallocations familiales (Seine-et-Marne), une caisse dassurance retraite et de santé

au travail (Nord-Picardie), une caisse p ri maire dassurance maladie ( Bouches-du-Rhône), deux

directions régional es de Pôle emploi (Île-de-France et Bourgog ne-Franche Co mté), ai nsi quau

service administratif national didentification des assurés de la Cnav (Sandia), qui immatricule à la

sécurité sociale les assurés nés à létranger et dans les territoires doutre-mer par délégation de lInsee.

Après avoir été délibéré par la sixième chambre, un relevé dobservations provisoires a été

adressé, le 19 juin 2020, au directeur général de la caisse nationale des allocations familiales (Cnaf),

au directeur général de la caisse nationale de lassurance maladie (Cnam), au directeur de la caisse

nationale dassurance vieillesse (Cnav), au directeur général de Pôle emploi, au directeur général du

groupement dintérêt économique Agirc-Arrco, au di recteur général de lagence centr ale des

organismes de sécurité sociale (Acoss), à la directrice de la sécurité sociale, à la directrice générale

de loffre de soins, à la directrice du budget, au directeur général des finances publiques, au directeur

de lhabitat, de lurbanisme et des paysages (DHUP) et au directeur général de lInsee. Des réponses

ont été obtenues de lensemble de ces destinataires, à lexception du DHUP.

Le rapport définitif a été délibéré le 23 juillet 2020, par la sixième chambre présidée par

M. Morin, et en f ormat io n délibérante composée de Mme Carrère Gée, con seillère maît re, qui

présidait cette for mation, Mme Latare, conseillère maître, M. Appia, consei ller maître,

Mme Hamayon, conseill ère maître, MM. Feltesse et Houdeb ine, conseillers maîtres,

M. Yves Guégano, conse iller maître en serv ice extraordinai re, ainsi que, en tant que contre-

rapporteur, M. Briet, conseiller maître, président de chambre maintenu et, en tant que rapporteurs,

MM. Viola, conseiller maître, Gallée, conseiller référendaire et Dorlhiac, auditeur.

Il a ensuite été examiné et approuvé le 1er septembre 2020 par le comité du rapport public et

des programmes de la Cour des comptes, composé de M. Moscovici, Premier président, Mme Moati,

M. Morin, Mme Pappal ardo, rapporteure générale d u comité, MM. Andréani, Terrien, Charpy,

Mme Podeur, président(e)s de chambre, et Mme Hirsch de Kersauson, procureure générale, entendue

en ses avis. La lutte contre les fraudes aux prestations sociales - septembre 2020 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

La fraude sociale, , porte atteinte au principe

de solidarité et au pacte républicain qui fondent depuis 1945 la sécurité sociale. Lutter contre

celle-ci est un impéra tif defficacité économique et de justice sociale et le C onseil constitutionnel a reconnu à la " lutte c ontre la fraude » le caractè constitutionnelle1. En novembre 2019, dans une communication au Premier ministre consacrée à la fraude aux prélèvements obligatoires2

organismes de sécurité sociale (Acoss), à partir de contrôles aléatoires des Urssaf sur les

et 8,4 indiqué que cette évaluation était sous-estimée.

À la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, la Cour a réalisé la présente

enquête sur la fra ude aux prestations sociales, les actions e ngagées po ur lutter contre c e

phénomène et les résultats obtenus à ce titre. ranches du régime général de sécurité sociale (maladie et accidents du travail-maladies professionnelles, famille et vieillesse) et, sur plusieurs points Arrco, soit 521,4 estations légales et conventionnelles représentant 21,5 % du PIB. information disponibles et a sollicité de s informations supplé mentaires. Ces travaux lui ont permis , en toute

indépendance, des constats principalement inédits, appelés à contribuer au débat public.

Les fra udes constituent une partie des irrégularit és de tous ordres qui a ffecten t excès de versement des

prestations qui se traduit par des indus à détecter, à interrompre et à récupérer pour ceux versés.

urs. En pratique, cette distinction peut être difficile à opérer. Une estimation de la fraude limitée aux seules prestations versées par les Caf globale du montant de la fraude aux prestations, les données disponibles ne permettant pas de parvenir à un chiffrage suffisamment fiable. En effet, seule la branche famille procède à une estimation de la fraude aux prestations.

Depuis 2010, elle effectue à cette fin

1 Décision n° 2010-622 DC du 28 décembre 2010. Le considérant concerné porte sur les dépenses.

2 Cour des com ptes, La f raude aux prélèveme nts oblig atoires, co mmunication au Premier ministre,

novembre 2019, disponible sur www.ccomptes.fr. La lutte contre les fraudes aux prestations sociales - septembre 2020 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

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8 mesure de plus en plus pertinente de ce phénomène, sans encore le retracer en

totalité. Au titre des prestations versées en 2018, la Cnaf estime la fraude, détectée ou non, à

2,3 % du montant des prestations versées. Cette fraude se concentre sur le RSA,

pourrait y procéder, en redressant au plan statistique les résultats des programmes nationaux de

qui ciblent des dossiers présentant des caractéristiques prédéterminées. La branche vieillesse

pourrait elle aussi procéder à une estimation en partant des résultats redressés des contrôles

sélectionnés par son outil de datamining. Pôle emploi a procédé en 2015 à une estimation de la

trument pour mieux la préve nir, la détecter et la sa nctionner. dans lequel la branche famille se distingue des autres branches du régime général et de Pôle emploi (voir infra). Une progression des résultats de la lutte contre les fraudes qui traduit sa professionnalisation croissante Une forte dynamique de fraudes et de fautes détectées et sanctionnées En 2019, les principaux organismes sociaux ont détecté 1 de préjudices subis et évités dans le cadre de la lutte contre les fraudes. Ce montant connaît une augmentation

324 3,6

maladie 287 fois plus ; la branche vieillesse 160 et évités au titre de fraudes et de fautes, soit 2,2 foi ; Pôle emploi 212 de fraudes, soit 4,6 Les fraude s détectées s e concentrent, en montant, sur certains t ypes de prestations, - pour la branche fa

46 % des fraudes

qualifiées en 2019 mode opératoire de fraudes et de fautes détectées (69 % en 2019) ;

médico-sociaux qui concentrent une part prépondérante des montants de préjudices subis et

évités, soit près de 80 % du total en 2019. Ceux-ci concernen

et paramédicaux, de séjours en établissement de santé, de prestations et de biens de santé fictifs,

ainsi que des surfacturations ; La lutte contre les fraudes aux prestations sociales - septembre 2020 Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

SYNTHÈSE

9 - pour la br anche vieillesse, les prestations du minimum vieille sse, soumises à des fraudes sur quatre détectées en 2019 ; - aque année, depuis Le nombre de fraudes et de fautes sanctionnées a lui aussi beaucoup augmenté, grâce aux

sanctions administratives (avertissements et pénalités financières décidées par les directeurs des

organismes sociaux), qui suppléent pour partie les réponses pénales et ordinales. Toutefois, au-

delà de la mise e n recouvrement des somm es indûment versées, qui revêt un caractère

systématique, seules les Caf sanctionnent en pratique toutes les fraudes, au moins par un Des contrôles bénéficiant de ressources notables et de progrès dans leur sélection Au vu des données disponibles, près de 4 000 agents en équivalent temps plein étaient directement affectés à la lutte contre les fraudes en 2019, principalement dans les Caf et les

Du fait de certaines imprécisions, i

. Ce dernier ne prend par ailleurs pas en compte les effectifs relevant des fonctions supports (informatique, contentieux et comptabilité).

Si c ette activité a plut ôt été pr éservé e de la diminution globale des effecti fs d es

organismes sociaux, les équipes locales ont souvent une taille réduite, en raison notamment de plus souvent à maille départementale. Les actions de contrôle susceptibles de déboucher sur le constat de fraudes ont plusieursquotesdbs_dbs19.pdfusesText_25

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