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Bientraitance et qualité de vie

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Chapitre 2

La maltraitance bien-pensante

ou comment déguiser en comité d'éthique une fabrique de parapluies ?

Patrick Chaltiel

1 Depuis quelques années, au décours de quelques scandales révélateurs de mal- traitance dans le secteur sanitaire (hôpitaux, cliniques) et surtout médico-social (maisons de retraite, centres pour personnes handicapées), une certaine atten- tion s'est développée, à bon escient, à l'égard de ces questions délicates souvent tues, scotomisées ou banalisées. Malheureusement, cette indispensable ré?exion et ce nécessaire combat contre de telles pratiques s'inscrivent dans une époque qui ne se distingue pas, dans l'histoire de notre culture, par un haut niveau d'éthique sociale (aggravation des écarts entre riches et pauvres, tolérance passive aux injustices, lâcheté politique et citoyenne face au totalitarisme écono- mico-?nancier et à la puissance des lobbys).

Notre époque est plutôt faible au

plan éthique . Et comme le répètent nos politiques résignés : " Vous savez bien qu'il n'y a pas d'autre choix ! »... Plus de choix, donc plus de disputatio, plus de dialectique, plus de révolte, plus de luttes sociales... et plus de politique. Reste

" l'érotisme mou de la plainte » (à la française) ou le " bonheur » (à la danoise).

Nos sociétés économiquement développées montrent une régression de la pensée humaniste, écrasée par la peur du risque, de l'engagement et propice à la toute- puissance du " Tétrapode Sociétal Totémique » décrit par Jacques Miermont [1] un animal-robot, sorte de veau d'or de nos démocraties avancées, reposant sur quatre pattes ou principes (Principe de précaution face au danger de la prise de risque ; Principe de simpli?cation face à la complexité ; Principe d'évaluation

1. Chef de service en psychiatrie générale, EPS de Ville-Evrard, secteur 93G14 (Bondy,

Seine-Saint-Denis).

16 Témoignages, vécus et perceptions...

face à l'imprudence de l'engagement ; Principe de transparence face au secret, à l'intime, à la con?dence ) dont la tête est cette fameuse obligation de résultat et la queue " la traçabilité » permettant de débusquer et de sacri?er le coupable de tout échec. Cet animal dévore de la pensée qu'il métabolise et excrè te sous forme de tableaux Excel, de protocoles et de procédures. Bref, notre époque se carac- térise plus par la peur et la lâcheté que par le courage de la révolte constructive qui est l'un des éléments constitutifs, selon Jean Furtos [2], de la Santé Mentale. Ce totem moderne, c'est l'ennemi que nous avons à débusquer sous toutes ses formes, faute de quoi toute tension vers l'Utopie s'en trouverait anéa ntie ! Devant cette régression du politique et du citoyen, c'est la bureaucratie admi- nistrative qui prend le dessus et s'en donne à coeur joie. Protégée dans ses tours

d'ivoire des réalités de la souffrance humaine, elle prétend régir... voire légifé-

rer par l'entremise panurgienne d'un monde politique qui se contente de suivre plutôt que d'anticiper, de courir derrière son électorat plutôt que le précéder. C'est ainsi, qu'après chaque nouveau drame devenu scandale (sang contaminé vache folle, canicule, salmonellose nosocomiale, affaires de pédophilie, de mal- traitance, crime d'un fou, etc.), le Tétrapode se met en marche et excrète des chapelets de nouvelles procédures et règles de bonnes pratiques ce nsées tenir lieu de pensée et simpli?er la ré?exion éthique des acteurs de terrain tout en désignant à la vindicte populaire le coupable de chaque tragédi e, de chaque

échec. Le législateur s'associe à cette frénésie et légifère sans se préoccuper des

modalités de mise en oeuvre des lois qu'il produit. Or, c'est là que le bât blesse : l'empilement législatif qui constitue l'un des travers de notre république se tra- duit dans les faits tantôt par une non-application, tantôt par une exagération bureaucratique qui crée autant de dégâts qu'elle en résou t. Pour en revenir à la question de la maltraitance dans le champ sanitaire et surtout médico-social, où en sommes-nous ? Nous en sommes précisément au stade du second travers dénoncé ci-dessus.

La loi du 2 janvier 2002 portant

réforme de l'action sociale et médico-sociale et celle du 4 mars de la même année sur le droit des usagers ont donné lieu à une déclinaison administrative qui déshumanise d'un côté ce qu'elle prétend humaniser de l'autre. Car les pro- blèmes humains, la maltraitance, la violence, le rejet, la contrainte sont des problèmes complexes nécessitant dans leur traitement une expertise de la psy- chologie du sujet et des groupes bien plus que des protocoles et des pro cédures validés à distance et projetés d'en haut. Or c'est, en réalité, cette expertise de l'humain, c'est-à-dire du singulier, qui est ici mise en cause. La complexité doit être soumise au principe de simpli?cation du Tétrapode (il faut être dedans ou dehors, en adéquation ou en inadéquation avec l'institu- tion, une porte doit être ouverte ou fermée, etc.)... Il est à noter que l'horreur de la complexité et la volonté de simpli?cation ont toujours constitué un principe premier des groupes sectaires et des régimes totalitaires (" Wenn ich von Kultur 2

» faisait dire Hans Johst, dramaturge nazi,

à l'un de ses acteurs dans sa pièce

Schlageter

2. " Quand j'entends parler de culture, j'enlève la sécurité de mon revolver Browning. »

La maltraitance bien-pensante 17

L'intime, le secret, la con?dence, espaces vitaux pour l'humain, doivent céder aux principes de transparence et d'évaluation (ce dernier est axé surtout sur la prévention du risque dans son acceptation assurancielle plutôt que de valoriser la prise de risque que constitue la vraie relation humaine dans toutes s es ambi- guïtés). Au lieu de proposer aux équipes institutionnelles des groupes Balint d'expression et de travail sur les contre-attitudes, le contre-transfert, le sur- moi collectif et ses boucs émissaires... ou encore des réunions d e formation à la clinique de la souffrance psychique dans les groupes et les instituti ons, on assèche les aspects humains de la ré?exion à l'aide de ré unions, de protocoles et procédures au cours desquels chacun doit être transparent et é valuateur de risques, le tout sous l'égide du respect des droits de l'usager. S'ajoute à ces trois principes la patte la plus forte et la plus s inueuse du Tétra- pode : le principe de précaution... Ce dernier domine la scène (surtout depuis le drame du sang contaminé et la célèbre phrase de Georgina Duf oy : " res- ponsable mais pas coupable »). Il faut bien comprendre la dérive éthique de ce concept pour en saisir les effets pervers et délétères dans l' implicite de sa mise en oeuvre : le principe de précaution a dérivé d'un principe d'attention à l'autre à un principe de prudence pour soi. Il in?ltre ainsi le principe d'évaluation qui devient contrôle suspicieux. Il contamine le principe de transparence qu'il transforme en principe de confession et de délation. Tout cela crée un climat exécrable et attaque les liens d'équipe tel un acide cor- rosif. C'est une mise en crise assurée de l'institution. Or, toute mise en crise, tout con?it n'est pas mauvais en soi (tout thérapeute le sait bien) , mais peut produire du meilleur ou du pire selon l'éthique qui l'inspire ! En plus des effets collectifs produits par le Tétrapode, il y a les effets de pollution subjective : autodévalo- risation, stress, culpabilité et surtout état de confusion quant à la responsabilité propre à chacun et le " droit au risque » de l'exercer

à part entière.

Car cela ne peut être protocolisé : il faut savoir raison garder . Entre le pro cès Eichmann (où la défense faisait valoir la soumission et la subordination à l'institution nazie comme facteur d'irresponsabilité) et les p rocédures de chasse au coupable qui s'organisent sous l'égide de l'obligation de résultat et de la traçabilité, tête et queue du Tétrapode, cette pseudo modernité renoue avec les aspects les plus archaïques et préoedipiens des groupes : violence, désignation, sacri?ce [3]. Notre HAS 3 , prise au jeu de son pouvoir administratif (certi?cation), ne prend pas la dimension de cette dérive éthique et cautionne d' un vernis de scienti?cité (démarche Qualité) ce qui n'est que contrôle de la rentabilité et de la sécurité de la production de soins. Il est à déplorer qu'implicitement le soin soit réduit à une production, à un risque assuranciel, à un coût et que notre société tolère cette subordination absolue à un équilibre

économique qui

ne cesse d'aggraver les déséquilibres humains. Les exemples concrets frappant mieux les esprits que les grandes phrases quelques déclinaisons microscopiques et locales du Tétrapode :

3. Haute Autorité de santé.

18 Témoignages, vécus et perceptions...

de retraite au rituel du thé qu'elle confectionnait avec amour à l'aide de sa bouilloire électrique et auquel elle invitait ses amies, précieux moment humain. Surviennent le Tétrapode et ses protocoles de sécurité. Résultat : plus de bouilloire ! Principe de précaution : aucune exception ! à des patients de tous âges de réapprendre les plaisirs des sen s et de la convivia- lité, l'organisation nécessaire à la ritualisation paci?ante du q uotidien. Chacun d'eux a acquis une grande con?ance dans sa compétence humaine e t une grande amitié pour sa simplicité. Il effectue, sans le savoir, un travail rééducatif ou de prévention de la désorganisation des conduites alimentaires, primordial pour des patients sous traitements antipsychotiques dont on connaît bien la ia trogénie au plan métabolique et endocrinien. Survient le Tétrapode sous les aspects " gestion des risques nosocomiaux » et " rationalisation des dépenses logistiques » : poste supprimé et remplacé par la liaison froide en barquettes préconditionnées ! Un homme contre une machine, un repas contre une ration alimentaire ! accueillant environ 20 % de personnes âgées souffrant de troubles psychiques. Avec l'aide et le contrôle du psychiatre, l'équipe s'est adaptée à ses troubles, stables mais sévères (détérioration frontale avec des momen ts de régression instinctuelle, d'agitation anxieuse et d'agressivité), en pratiquant des périodes, courtes, prescrites et bien codi?ées, de contention dans sa chambre, qui lui per- mettent d'être moins confronté à une surstimulation permanen te qui aggrave son agitation. Survient le Tétrapode, sous l'aspect d'une jeune directrice, issue d'une courte carrière de cadre... (dans le domaine des transports en commun !!) et parachutée dans la structure avec une mission de redressement de pratiques considérées par l'administration comme dérives maltraitantes et pratiques de séquestration. Dès son arrivée, celle-ci instaure des réunions d'humanitude... et supprime tous les verrous (sans, bien entendu, augmenter les effectifs - une in?rmière de nuit pour deux cents résidents - ni mettre en oeuvre des dispositifs aménagés de déambulation à risques limités comme il en ex iste actuellement dans nombre d'établissements) ! Résultat : devant l'aggravation immédiate des troubles du comportement, M. M. est déclaré en inadéquation avec l'établis- sement et est réorienté vers un établissement psychiatrique... ou un retour dans sa famille ! Où est la maltraitance ? Cherchez l'erreur... " L'usager au centre du dispositif » est le premier dogme de notre Tétrapode. Nous aurions beaucoup à dire sur le caractère inapproprié de cette injonction à la centralité, les maladies ayant souvent justement pour conséquence une centralité exagérée du sujet (dans son esprit et dans ses groupes humains), mais, loin de là, ce à quoi nous assistons au contraire en tant que citoyens et profess ionnels, c'est le Tétrapode totémique et ses séides expulsant de la place centrale du dispositif ceux qui y ont le plus à faire : les professionnels et les usagers

La maltraitance bien-pensante 19

[1] Miermont J. Ruses de l'humain dans un monde rusé : identités, unité, complexité. Paris:

L'Harmattan; 2007.

[2] Furtos J, Laval C (dir). La Santé mentale en actes : de la clinique au politique. Toulouse:

érès; 2005.

[3] Girard R. La Violence et le sacré. Paris: Fayard, coll " Pluriel », nouvelle éd.; 2011. " Cinq ans après ma dernière hospitalisation, j'ai trouvé un accueil hospitalier plus performant, des process bien assimilés et plus rapides, un personnel qui prend le temps d'un sourire ou d'une parole, même débordé, notamment en HDJ, lors des cures de chimiothérapie, un service familial, à taille humaine, qui procure un environnement rassurant. Et puis quel plaisir que d'être accueillie par son nom dès le premier rendez-vous, un petit plus qui compte dans ces moments où l'on est vulnérable.

Personne soignée

" J'ai subi dix blocs opératoires et plus j'avance dans le temps, plus vite je suis renvoyée à la maison. Gérer seule des douleurs est inadmis- sible. Pour les pansements, on nous demande de les faire nous-même ! On doit rester le minimum de temps en milieu hospitalier, mais nous ne pouvons pas béné?cier d'in?rmières à domicile ! Est-ce bien d'être

à la fois soignée et soignante ?

Personne soignée

" Amélioration ou dégradation de la qualité de la prise en soin ? En sept années de maladie de mon ?ls, j'ai rencontré des situations extrêmes. Cependant, je suis scandalisé et inquiet des modalités de recrutement en ?n de première année de médecine... Comment peut-on é valuer les qualités humaines à travers un QCM ?

Proche

" Dégradation des prises en soins aux urgences, par manque de moyens et démission des généralistes et des hôpitaux. La relation patient/ soignant devient économique.

Proche

" Ne pas accepter une dictature économique. Avoir le même respect des soignants que celui exigé en retour. Accepter les conseils et faire con?ance. Mais pour que ce lien s'établisse, il faut la disponibilité du personnel. Il faut que les étudiants soient formés à l'écoute et qu'i ls apprennent à ne pas se réfugier derrière leur savoir. Il faut accepter de prendre, voire de perdre du temps pour dialoguer. Les patients ne sont pas des objets, ils sont déjà démunis par l'habillement (ces affreuses chemises d'hôpital), la position (horizontale), ce sont pourtant des individus avec leur histoire propre. Inversement, le patient n'est ni dans un hôtel avec room service, ni dans un fast-food pour y être "servi" dans la minute.

Professionnel soignant

" Certes, les techniques et le matériel s'améliorent, mais le rendement imposé entraîne de plus en plus un système de travail à la chaîne.

Professionnel soignant

Bientraitance et qualité de vie

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Mesurer la bientraitance etlamaltraitance

Florence Saillour-Glénisson

1 , Valentin Daucourt2

Noémie Terrien

3 , Isabelle Verheyde 4 le groupe FORAP 5 fr-FR-HAS 6

Bientraitance

7 Déploiement de la bientraitance : une priorité nationale

Né au milieu des années 1990 [1]

fr-FR , le terme "bientraitance» est rapidement repris par le secteur médico-social. L"ANESM8 publie dès 2008 une recom- mandation sur la bientraitance [2] . Cette notion apparaît plus tardivement

3. Réseau QualiSanté, Nantes.

4. Réseau Santé Qualité, Lille.

5. Fédération des organismes régionaux et territoriaux pour l"a

mélioration des pratiques et organisations en santé.

6. Haute Autorité de santé. 1. Unité méthode évaluation en santé, CHU de Bordeaux-ISPED Bordeaux, ancienne coordinatrice

des travaux d"élaboration des outils au CCECQA, membre du groupe de travail Forap-HAS.

2. RéQua, Besançon.

7. Florence Saillour-Glénisson, Véronique Ghadi, Haute Autorité de santé ; Sylvaine Seveignes,

Coordination pour l"évaluation des pratiques professionnelles en s anté en Rhône-Alpes (CEP

PRAL); Marie-José d"Alche-Gautier, Réseau bas-normand Santé Qualité (RBNSQ); Véronique

Charrier, Réseau qualité des établissements de santé en Franche-Comté (RéQua) ; Patrick Nachin, Réseau qualité des établissements de santé en Franche-Comté (RéQua) ; Isabelle

Verheyde, Réseau Santé Qualité (RSQ); Catherine Pourin, Comité de coordination de l"évaluation

clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA); Noémie Terrien, Réseau QualiSanté (RQS).8. Agence nationale de l"évaluation et de la qualité des établi

ssements et services sociaux et médico-sociaux.

24 Outils

dans le secteur sanitaire où elle est aujourd'hui incontournable. La promotion de la bientraitance fait partie des critères de certication des é tablissements de santé. Cette thématique est inscrite dans les axes et actions de formation prioritaire des personnels des établissements de santé [3]. Ce concept promu par les professionnels a été repris par les politiques. Roselyne Bachelot, minis- tre de la Santé, a déclaré lors du discours d'inauguration d'Hôpital Expoquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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