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Note de cadrage - Conduite à tenir devant un enfant ou un adolescent ayant un déficit de l"attention et/ou un problème

d"agitation HAS - Service des bonnes pratiques professionnelles - Décembre 2012 1/33

Recommandation de bonne pratique

Décembre 2012

Conduite à tenir devant un enfant ou un

adolescent ayant un déficit de l"attention et/ou un problème d"agitation

NOTE DE CADRAGE

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L"équipe

Ce document a été réalisé par Mme Christine Revel-Delhom, chef de projet au Service des bonnes pratiques professionnelles.

La recherche documentaire a été effectuée par Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste,

avec l"aide de Mme Maud Lefèvre.

L"organisation logistique et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Laetitia Cavalière.

_________________________________

Pour tout contact au sujet de ce document :

Tél. : 01 55 93 71 51

Fax : 01 55 93 74 37

Courriel : contact.srp@has-sante.fr

Document n"ayant pas fait l"objet d"une relecture

orthographique et typographique

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en décembre 2012.

© Haute Autorité de santé - 2012

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Sommaire

Abréviations ...........................................................................................................................4

1. Présentation du thème et de la saisine........................................................................5

1.1 Saisine..............................................................................................................................................5

1.2 Contexte...........................................................................................................................................5

1.3 Epidémiologie...................................................................................................................................12

1.4 Pratiques professionnelles...............................................................................................................14

1.5 Enjeux ..............................................................................................................................................17

1.6 État des lieux de la base documentaire disponible..........................................................................18

1.7 Synthèse de l"avis des professionnels et des usagers ....................................................................21

2. Plan de réalisation proposé au comité de validation..................................................21

2.1 Définition du thème de travail retenue .............................................................................................21

2.2 Méthode de travail envisagée ..........................................................................................................24

2.3 Composition des groupes ................................................................................................................24

2.4 Liste des productions prévues .........................................................................................................26

2.5 Plan de diffusion et de communication envisagé.............................................................................26

2.6 Calendrier prévisionnel de réalisation..............................................................................................26

3. Validation.......................................................................................................................26

3.1 Avis de la Commission Recommandations de bonne pratique de la HAS......................................26

3.2 Avis du Collège de la HAS...............................................................................................................26

4. Références bibliographiques .......................................................................................27

ANNEXE Critères diagnostiques DSM-IV-TR et ICD-10 .......................................................28

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Abréviations

Tableau 1. Abréviations les plus courantes

Abréviation Libellé

ADHD Attention deficit-hyperactivity disorder

AMM Autorisation de Mise sur le Marché

ANAES Agence Nationale d"Accréditation et d"Evaluation de la Santé CADDRA Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance CAMSP Centre d"Action Médico-Sociale Précoce

CBCL Child Behavior CheckList

CFTMEA Classification française des troubles mentaux de l"enfant et de l"adolescent CIM 10 Classification internationale des maladies 10e révision

CMP Centre Médico-Psychologique

CPT Continuous Performance Test

DGS Direction Générale de la Santé

DSM IV TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders version IV texte révisé

ECG Electrocardiogramme

INSERM Institut national de la santé et de la recherche médicale

LP Libération Prolongée

MDPH Maisons Départementales des Personnes Handicapées

OMS Organisation mondiale de la Santé

PAI Projet d"Accueil Individualisé

PPRE Programme personnalisé de réussite éducative Sros Schémas régionaux d"organisation sanitaire TDAH Trouble Déficit de l"Attention Hyperactivité

TOC Trouble Obsessionnel Compulsif

WSCT Wisconsin Sorting Card Test

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1. Présentation du thème et de la saisine

1.1 Saisine

1.1.1 Organismes demandeurs

???? Association de patients : HyperSupers TDAH France ???? Société Française de Neurologie Pédiatrique (SFNP)

???? Société Française de Psychiatrie de l"enfant et de l"adolescent et des disciplines associées

(SFPEADA) ???? Société Française de Recherche et Médecine du sommeil (SFRMS) ???? DGS (bureau MC4)

1.1.2 Historique de la saisine

En 2010, saisine de la HAS par l"Association de patients : HyperSupers - TDAH France,

soutenue par la Société Française de Neurologie - Pédiatrique , la Société Française de

Psychiatrie de l"Enfant et de l"Adolescent et des disciplines associées (SFPEADA) et la Société

Française de Recherche et Médecine du Sommeil (SFRMS) pour participer à des " Propositions de recommandations pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des patients présentant un Trouble Déficit de l"Attention / Hyperactivité (TDAH) » . En 2011, saisine de la HAS par la DGS, pour l"élaboration de recommandations sur le thème

" Diagnostic et traitement du trouble du déficit de l"attention et de l"hyperactivité (TDAH) ». Cette

demande s"appuie, entre autres, sur les conclusions du Congrès " Confrontation des pratiques européennes au sujet du TDAH », qui s"est tenu en 2009, au Ministère de la Santé et des Sports. Beaucoup d"interventions faites lors de ce congrès, plaident en effet pour une clarification et une homogénéisation des pratiques, tant en termes de diagnostic que pour le traitement (pharmacologique ou non) et l"accompagnement, dans la continuité des guidelines déjà disponibles au niveau Européen (1). Par ailleurs, des discussions autour de la reconnaissance du TDAH et de sa prise en charge au titre du handicap psychique sont actuellement en cours.

1.2 Contexte

1.2.1 Généralités

Le TDAH est un trouble, un syndrome et non une maladie. Il se caractérise par l"existence d"un

trouble de l"attention, qui est le symptôme majeur, plus ou moins associé à une hyperactivité et

à une impulsivité. A cette triade est associé un ensemble de comorbidités qui affectent le

développement de la vie cognitive, du langage, de la vie émotionnelle et affective des patients.

L"apparition au cours de l"enfance et le caractère chronique de l"évolution du trouble sont des

critères fondamentaux pour établir la validité diagnostique du TDAH. Ainsi, s"agissant de son expression clinique, les signes sont nombreux, ce qui rend le diagnostic et la prévention éducative difficiles. Selon les recommandations internationales, le TDAH est reconnu comme tel, et nécessite une

prise en charge, quand les symptômes qui le caractérisent, constituent un handicap pour

l"enfant et donc une source de souffrance, que ce soit dans son apprentissage scolaire et/ou ses relations sociales.

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Ainsi, le retentissement de ce trouble sur le patient et son entourage, l"impact négatif sur le futur

de l"enfant et sa fréquence non négligeable (autour de 5% de la population générale), justifient

qu"il s"inscrive dans le cadre des priorités de santé publique (2). Cependant le TDAH reste un sujet controversé tant en matière de reconnaissance que de prise en charge, d"enseignement et de recherche.

Les professionnels de santé, sont peu ou pas formés à ce trouble, et ont souvent des difficultés

pour répondre aux questions des familles, apporter un soutien à l"enfant et proposer une

orientation adaptée. Cette méconnaissance peut entrainer une absence de prise en charge ou un retard diagnostique conduisant au fil du temps à une aggravation des conséquences psychologiques,

scolaires et sociales chez l"enfant avec le risque à long terme de répercussions délétères sur la

vie entière (échec professionnel, désinsertion sociale, conduites addictives, ...).

En l"absence de reconnaissance et de soutien, ces enfants et leurs familles sont souvent

stigmatisés et culpabilisés et de fait isolés et en souffrance psychologique. La plupart des

enfants ayant un TDAH connaissent des stress chroniques dans leur vie quotidienne : rejet des pairs, des adultes, mésentente familiale, vécu d"échec, faible estime de soi...

Selon le rapport de l"Inserm sur la " Santé de l"enfant » publié en 2009, le trouble déficit de

l"attention/hyperactivité de l"enfant est une des pathologies pour lesquelles le dépistage précoce

peut permettre la mise en place de stratégies thérapeutiques dont l"efficacité à court et moyen

terme a été démontrée.

L"intérêt de ce dépistage est de permettre une prise en charge précoce après confirmation du

diagnostic. Cette prise en charge peut prendre l"aspect d"interventions préventives ou de

traitements selon la nature du trouble ou symptôme (3). ► Historique du TDAH

Selon l"association HyperSupers TDAH France, le trouble Déficit de l"Attention/Hyperactivité fut

connu dès le XIXème siècle sous la forme de cas d"instabilité motrice décrits d"abord chez les

enfants puis chez les adultes.

L"observation neuro-anatomique des enfants turbulents a donné lieu à diverses publications dès

le début du 20è siècle. Les premiers travaux aboutiront, au cours des années 20, à l"élaboration

du concept de " Brain Damage Syndrome », puis d"Hyperkinésie. Par la suite, des travaux

développeront le Syndrome Hyperkinétique qui figurera dans la DSM II de 1974. Jusqu"ici,

l"hyperkinésie demeurait le critère diagnostique majeur. Cependant, le déficit attentionnel sera pris en compte dès le DSM III de 1980.

L"idée est celle : " d"un trouble qui se développe, mais dont le sujet a toujours été atteint »,

caractérisé par : ???? un déficit de l"attention ;

???? de l"impulsivité ; sachant que cette impulsivité est toujours une conséquence du déficit

attentionnel : " l"action précède la pensée » ; il s"agit d"un élément essentiel du diagnostic ;

???? de l"hyperactivité.

On parle désormais de TDAH : trouble déficit de l"attention / hyperactivité, plutôt que de

THADA : trouble d"hyperactivité avec déficit d"attention (cette dernière terminologie remonte, en

fait, à 1987 et est aujourd"hui quasiment abandonnée). On peut distinguer deux entités de symptômes :

???? Le TDA : Trouble Déficit de l"Attention. Le trouble attentionnel est devenu le pilier du

syndrome TDAH depuis la fin des années 70, sous l"influence de Virginia Douglas, le terme de " Attention Deficit » sera utilisé pour la première fois dans la DSM III, en 1980.

???? Le H, pour Hyperactivité désigne le symptôme le plus visible et le plus perturbateur sans

pour autant constituer le fondement du diagnostic.

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1.2.2 Contexte réglementaire

Depuis 2005, le TDAH peut être reconnu en tant qu"handicap cognitif1, cette reconnaissance

étant indispensable pour la mise en place d"une adaptation formalisée de l"aménagement

scolaire lorsqu"elle est nécessaire.

Pour les cas moins sévères, une adaptation de l"aménagement scolaire peut être proposée,

sans besoin de reconnaissance d"un handicap, dans le cadre des PPRE (Programme personnalisé de réussite éducative)

2 ou des PAI (Projet d"Accueil Individualisé).

1.2.3 Etiologie

Le TDAH s"apparente à un trouble neurodevelopemental multifactoriel. Concernant les

mécanismes étiologiques du TDAH, selon des données récentes il s"agirait d"une affection

biologique du cerveau vraisemblablement causée par un déséquilibre dans certains

neurotransmetteurs du cerveau associé à des facteurs héréditaires importants. Les données

neurobiologiques orientent vers des dysrégulations des systèmes dopaminergiques et noradrénergiques.

De nombreuses études ont indiqué que l"héritabilité du TDAH est similaire à celle de la taille.

La qualité de l"environnement familial et social est aussi associée à l"évolution du trouble et au

risque de complications (4).

1.2.4 Définitions

Concernant le trouble déficit de l"attention/hyperactivité, trois dimensions du syndrome sont

principalement reconnues : le déficit attentionnel, caractérisé par l"incapacité de terminer une

tâche, la fréquence des oublis, la distractibilité et le refus ou l"évitement des tâches exigeant

une attention soutenue ; l"hyperactivité motrice constituée d"une agitation incessante, d"une

incapacité à rester en place quand les conditions l"exigent (notamment en milieu scolaire) et

d"une activité désordonnée et inefficace ; et enfin, l"impulsivité, définie par la difficulté à

attendre, le besoin d"agir et la tendance à interrompre les activités d"autrui. Les deux classifications (CIM-10 et DSM-IV) requièrent la présence d"un nombre suffisant de

symptômes d"inattention et d"hyperactivité/impulsivité, non congruents avec le niveau de

développement général et persistant depuis plusieurs mois ; ces symptômes doivent être

observables dans plusieurs contextes (à la maison et à l"école) et être associés à des troubles

de l"adaptation et du fonctionnement social (3). Selon le DSM IV TR: le TDAH est défini comme étant un trouble comportemental d"origine

neurobiologique comportant des problèmes de concentration associé à de l"impulsivité et une

hyperactivité psychomotrice. Il existe 3 types de TDAH : avec prédominance " déficit

attentionnel », avec prédominance " hyperactivité/impulsivité » ou de type mixte (hyperactivité et/ou impulsivité et troubles attentionnels associés). Selon la CIM 10 (Classification International des Maladies) proposé par l"OMS : les troubles

hyperkinétiques (code F90) sont définis comme des " troubles caractérisés par un début

précoce (habituellement au cours des cinq premières années de la vie), un manque de

persévérance dans les activités qui exigent une participation cognitive et une tendance à passer

d"une activité à l"autre sans en finir aucune, associés à une activité globale désorganisée,

incoordonnée et excessive ».

1 Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 article L. 114. - Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d"activité ou restriction de

participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d"une altération substantielle, durable ou définitive d"une ou

plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d"un polyhandicap ou d"un trouble de santé invalidant.

2 Loi du 23 avril 2005 - article 16 "À tout moment de la scolarité obligatoire, lorsqu"il apparaît qu"un élève risque de ne pas maîtriser les connaissances

et les compétences indispensables à la fin d"un cycle, le directeur d"école ou le chef d"établissement propose aux parents ou au responsable légal de

l"élève de mettre en place un programme personnalisé de réussite éducative."

Note de cadrage - Conduite à tenir devant un enfant ou un adolescent ayant un déficit de l"attention et/ou un problème

d"agitation HAS - Service des bonnes pratiques professionnelles - Décembre 2012 8/33 Selon La classification française des troubles mentaux de l"enfant et de l"adolescent

(CFTMEA) : l"hyperkinésie avec troubles de l"attention, classée parmi les troubles des conduites

et des comportements, est caractérisée " sur le versant psychique par des difficultés à fixer

l"attention, un manque de constance dans les activités qui exigent une participation cognitive,

une tendance à une activité désorganisée, non-coordonnée et excessive, et un certain degré

d"impulsivité ; - sur le plan moteur par une hyperactivité ou une agitation motrice incessante. »

Ainsi dans le DSM IV-TR le terme de " Trouble déficit de l"attention-hyperactivité ou TDAH »

regroupe trois formes cliniques : la forme inattention prédominante, la forme hyperactivité-

impulsivité prédominante, la forme mixte. Alors que dans la CIM-10, la catégorie diagnostique

principale est celle de " trouble hyperkinétique » exigeant la présence concomitante de

symptômes d"inattention, d"impulsivité ou d"hyperactivité. Enfin dans l"approche psycho

dynamique du fonctionnement mental de l"enfant et l"adolescent (classification française des troubles mentaux de l"enfant et l"adolescent- CFTMEA), on retrouve le terme " hyperkinésie avec trouble de l"attention » (5).

Comorbidités

Selon les études, les comorbidités sont présentes chez 60 à 87% des enfants présentant un

TDAH (2,6) :

???? Troubles oppositionnels avec provocation (contestation, agressivité, coléres) (50%) et

troubles de conduite (transgression des règles sociales, non respect d"autrui) (30%) ;

???? Troubles du sommeil (difficultés d"endormissement, éveils nocturnes, sommeil agité,

plainte de somnolence diurne excessive..) (50%) ; ???? Abus de substances (tabac, alcool, substances illicites) ;

???? Troubles des apprentissages (difficultés et échec scolaire, dyslexie, dyscalculie, difficultés

de coordinations motrice...) ; ???? Troubles anxieux (25%) et dépression (20%) ; ???? Tics et syndrome Gilles de la Tourette (10 à 30%) ; ???? Troubles de l"élimination (énurésie 30 %). Le rapport de l"INSERM 2009 sur la Santé des enfants, rapporte que les enfants présentant

certains troubles mentaux (TDAH, TOC, troubles anxieux...) doivent être considérés comme à

risque de développer d"autres troubles mentaux (troubles de l"humeur, troubles anxieux, trouble

des conduites) ou des comportements à risque (tentatives de suicide, abus de substances

psychotropes...) (3).

1.2.5 Conséquences

Les conséquences à long terme du TDAH sont directement liées à ces comorbidités (décrites

ci-dessus) (7) : ???? Au niveau scolaire : ? abandon de la scolarité, ? accède moins aux études supérieurs ( 22% vs 77%) ; ???? Sociabilité : ? déficit des relations amicales, ? Actes antisociaux, ? Troubles oppositionnels, ? Troubles de conduite ; ???? Professionnelles ? Perte du travail ( 55% vs 23%) ; ???? Santé ? Addiction plus fréquentes : tabac ( 46% vs 24%), alcool (53% vs 32%), ? Risque d"association avec des troubles de la personnalité.

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d"agitation HAS - Service des bonnes pratiques professionnelles - Décembre 2012 9/33 Ainsi, le TDAH peut avoir un impact négatif sur pratiquement tous les aspects de la vie sociale, affective, universitaire et professionnelle de l"individu.

1.2.6 Evolution des symptômes

Un à deux tiers des enfants TDAH ont toujours des symptomes à l"âge adulte. Ainsi 2 à 6% de

la population adulte aurait des signes de TDAH. Dans cette population les comorbidités sont fréquentes : ???? Troubles de l"humeur (dont trouble bipolaire) 19 à 37% ;quotesdbs_dbs26.pdfusesText_32

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