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FIC HE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS ET DE PRISE EN CHARGE Mat ricule administratif (réservé à l'administration)I - Identité du déclarant
Qualité : Monsieur Madame
Nom de
nNom d'usage
Prénom(s) (prénom usuel en premier) : ................................................................................................................................................
Fonctionnaire - Grade : ...........................................................................................................................
Co ntractuelDirection o
u service d'affectation : ..................................................................................................................................................
II - Données personnelles
N° de sécurité sociale : ................................................................................. Clé ................
Adresse complète du domicile : ........................................................................................................................................................ (précisez le n° de rue, de voie, etc.) ........................................................................................................................................................
Commune : .................................................................................................................... Code postal : .............................................
N° de téléphone personnel : ............................................................................................................................................................
Date de naissance : _____/ _____/ _________/ Lieu de naissance : .......................................................................................
Département de naissance : _____/ Pays de naissance :...........................................................................................................
Nationalité : ..........................................................................................................................................................................................
Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vivant maritalement Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Date de la situation de famille (" célibataire » non concerné) : _____/ _____/ _________/ III - Situation du (de la) conjoint(e) ou du (de la) concubin(e)
Qualité : Monsieur Madame
Nom de
n aissance Nom d 'usage........................................... Prénom(s) (prénom usuel en premier) : ................................................................................................................................................
Adresse complète du domicile : ............................................................... (si d ifférente d e celle du déclarant) ......................................................Commune
.......................................................... Code postal : ................................................
Profession ou, pour les fonctionnaires, grade : ......................................................
................. Dénomination de l'employeur : ........................................................................................................................................................
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IV - Enfants
Nom et prénom
A chargeDate de
naissanceLieu de
naissance Date d"adoption Sexe F/M Date de décèsV - Formation
Diplôme le plus élevé obtenu dans une filière donnée (grades universitaires, écoles, enseignements suivis...)
Intitulé Année
d'obtentionVI - Service national
Service militaire Journée d'appel de préparation à la défense Journée Défense et citoyenneté
VII - Profession antérieure exercée Dernier grade ou profession exercée :.........................................................
.....................͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘........................͘͘͘......................... Dénomination et adresse de l"employeur :......................................................................................................................................͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
Période d'emploi : du _____/_____/_________/ au _____/_____/_________/ VIII - Personne à contacter en cas d'urgence médicaleNom de la personne à contacter : ..............................................................................................................................................
Numéro de téléphone : ..........................................Je m'engage à
signaler sans délai à l'administration toutes modifications concernant les renseignements fournisDéclaration certifiée sur l"honneur
Date et signature
Docum ents à fournir obligatoirement Relevé d'identité bancaire (RIB) - le nom du déclarant doit y figurer Photocopie lisible de la carte d'identité (recto/verso)Photocopie lisible de la carte vitale
Le cas échéant, le ou les justificatifs de situation familiale (photocopie du livret de famille, du certificat de mariage,de la convention de PACS...)
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Changementdesituationfamiliale:
initialementfourniesontévolué. mairieoufacture,quittance...) denonconciliationVousêtesveuf(ve):l'actededécès
Naissanceouadoptiond'unenfant:
dated'adoptionChangementd'adresse:
Nejoignezaucunjustificatif.
Si contacter.quotesdbs_dbs3.pdfusesText_6[PDF] fiche de renseignement pour la participation au concours sur epreuve
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