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V 0/ 201 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
A compléter intégralement par le personnel navigant professionnel ou privé de l'aviation civile
Destinée au Pôle Médical de la DSAC/PN 82 rue des Pyrénées 75970 Paris Cedex 20 - Fax : 01 70 64 27 21
NOM USUE
L: ..........................................NOM DE NAISSANCE :.........................................................
PRENOMS
.............. SEXEMasculin Féminin DATE de naissance : .....................LIEU de naissance : ........................
ADRESSE PERSONNE
LLE Code Postal....................... Ville..................... .............................. PaysTéléphone po
rtable : ............................................ Téléphone fixe :.....................................................
Adresse él
ectroniqueCochez les cases utiles SVP
Je suis déjà titulaire d"une ou plusieurs licences : ATPL(A) CPL(A) ATPL(H) CPL(H)Personnel d'essais réception ;
précisez l'activité SVP : ..........................................Parachutiste
professionnelPilote privé avion - PPL
(A)Brevet de base LAPL avion - LAPL(A)
Pilote privé hélicoptère
- PPL(H)Pilote de planeur - SPL
Pilote
de ballon libre - BPLAutre (
précisez SVP) :Qualificati
ons : Aucune Voltige aérienne Vol de nuit Vol de montagne IFR Remorquage planeurs ou banderoles Instructeur Autre :Je suis cand
idat à l'obtention de l'une des licences citées ci-dessusPrécisez laquelle SVP :
Je suis déjà membre d"équipage de cabine (CCA) Je suis candidat à l'obtention du titre de membre d"équipage de cabine (CCA)Nombre d"he
ures de vol :.......................... de sauts :........................ d"ascensions : ................................
Date de fin de validité du certificat
médical en cours (ou si caduc du précédent certificat) : ...........................J'ai une activité de pilote militaire actuelle passée Heures de vol à titre militaire .....................
Date de ma visite médicale : ........................ ..........Nom de l"AeMC/AME :.......................................... Je demande le transfert de mon dossier au Pôle Médical de la DSAC/PN Dans le cadre d'un renvoi / concertation au / avec le Pôle Médical Dans le cadre d'une demande de réexamen de mon dossier par le Pôle Médical Afin qu'il soit transmis au Conseil Médical de l'Aéronautique Civile dans le cadre :D'une demande de dérogation
D'une demande de recours
D'une demande d'inaptitude définitive à mes fonctions (personnels navigants professionnels uniquement) D'une demande de réexamen de mon dossier par le CMACFait à : ..................
...................... Le : ................................... Signature : .....................................
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