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PREFET DE LA REGION CENTRE-VAL DE LOIRE
Direction Régionale de l'Environnement,
de l'Aménagement et du Logement Unité Accès à la Profession et Gestion des EntreprisesFICHE DE RENSEIGNEMENTS
attestation de capacité professionnelle au titre de l'expérience professionnelle Ce document permet de mieux apprécier le parcours professionnel du demandeur. Il est donc dans l'intérêt du candidat de répondre précisément aux questions posées.
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR MOTIFS DE LA DEMANDE :IDENTITE DU DEMANDEUR : Nom : ......................................................................
Prénom : ...................................................................... Date et lieu de naissance : ......................................................................
Adresse de domiciliation : ...................................................................... Téléphone : ......................................................................
Mail : ...................................................................... Diplômes ou niveau d'études : ......................................................................
Titulaire d'une attestation de capacité professionnelle : oui non Dans l'affirmative, précisez laquelle :........................................................PARCOURS PROFESSIONNEL DU DEMANDEUR :
Détails de l'expérience professionnelle du demandeur, selon l'attestation de capacité professionnelle envisagée :
2 ans dans les 10 dernières années pour du transport public léger de marchandises ou de voyageurs
5 ans dans les 10 dernières années pour le commissionnaire de transport10 ans précédant le 04/12/2009 pour du transport public lourd de marchandises ou de voyageurs
ENTREPRISEDOMAINE D ACTIVITESFONCTION EXERCEEMISSIONSPERIODE RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE DANS LAQUELLE LE DEMANDEUR A ACQUIS SA DERNIERE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE IDENTITE DE L ENTREPRISE :Nom ou Raison Sociale de l'entreprise :...............................................................................................
Adresse et coordonnées de l'établissement principal : ........................................................................
Adresse et coordonnées de l'établissement secondaire : ......................................................................
Forme juridique : ...................................Code APE : .......................................................N° SIREN :.........................
ACTIVITE DE L ENTREPRISE :
Transport Transport/location avec chauffeur Commissionnaire
Commissionnaire et transport Autres type d'activités (préciser lesquelles) : .................................................
Chiffres d'affaires total du dernier exercice clos : ........................................... ..................................................
Part du chiffre d'affaires spécifique à l'activité de : - transports/ locations pour compte d'autrui : ................ %
- transport en compte propre : .................. % - commissionnaire de transport : .................. % (Préciser alors letype d'activités : groupage, affrètement , spécificités éventuelles).......................................................................................
- autres activités ................. % (Préciser alors lesquelles) ...........Nature des marchandises traitées/volume/tonnage :.............................................................................................
Principaux courants de trafics pratiqués, zones géographiques privilégiées :.............................................................
PARC DE VEHICULES DE L ENTREPRISE : (Indiquez le nombre correspondant) > 7,5 T>13 T>26 TTRACTEURS
SEMI-REMORQUES
PORTEURS CAMIONS
REMORQUES
IMMATRICULATION ET INSCRIPTION DE L'ENTREPRISE : Au registre du commerce depuis le : ...................................................................................................................
Le cas échéant : au registre des transporteurs publics routiers de MARCHANDISES le :.............................
au registre des transporteurs publics routiers de VOYAGEURS le : .................................
au registre des loueurs de véhicules industriels le : .........................................................
au registre des commissionnaires de transports le : ........................................................
EFFECTIF DU PERSONNEL DANS L ENTREPRISE :
Nombre de personnel administratif : ......................................... Nombre de conducteurs : ...................................
Autres : (Précisez).....................................................................................................................................................
RESPONSABLES LEGAUX ACTUELS DE L ENTREPRISE : Identité et qualité du ou des dirigeants actuels de l'entreprise :Identité du gestionnaire de transport actuel de l'entreprise :......................................................................................
Fait à :SIGNATURE
Le :Document à retourner à : la DREAL centre val de loire - 5 avenue Buffon - CS96407 - 45064 ORLEANS CEDEX
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