ECOLE : INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS PDF

Examen clinique infirmier

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H:\T1 ADMINISTRATION\T1 N18 MAQUETTES\Documents Rentrée scolaire\Certificat médical AS.doc

CERTIFICAT MEDICAL

À FAIRE COMPLETER PAR UN

Je soussigné(e) Docteur ............................................................................................................................

Atteste que M ................................................................ ¾ Ne présente pas de contre-exercice de la profession -soignant(e) ¾ Vaccinations obligatoir (Arrêté du 12 avril 2021) : Vaccination antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique Oui Non (*)

Date de la dernière injection < 10 ans

Oui Non (*)

Sérologie anti-HBS OBLIGATOIRE : Date

JOINDRE LA )

¾ Informations pour le Centre Hospitalier de Troyes :

Maladie Vaccination Sérologie

Coqueluche Oui Non (*) Oui Non (*) Oui Non (*) Rougeole Oui Non (*) Oui Non (*) Oui Non (*) Rubéole Oui Non (*) Oui Non (*) Oui Non (*) Varicelle Oui Non (*) Oui Non (*) Oui Non (*) ¾ Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine datant de moins de 2 mois Date membres des professions à caractère sanitaire ou social exposés à la tuberculose.

En cas de contre- -dessus, il

er à (*) cocher la case désirée.

Suite au verso

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2, AVENUE DES LOMBARDS. BP 718 - 10003 TROYES cedex

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Certificat de non contre-indication

à la pratique sportive