[PDF] REJET AIGU et TRANSPLANTATION RENALE Subclinical acute





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  • différents Types de Rejets de Greffe

    Après la transplantation d'un organe, le corps réagit parfois très vite, dès les premières heures dans certains cas. Dans les jours et mois qui suivent la greffegreffe, le rejet peut devenir aigu. Le patient souffre alors de divers symptômessymptômes, dépendants de l'organe reçu. Ces épisodes peuvent s'arrêter en cas de traitement efficace. Le reje...

  • Mécanismes Des Rejets de Greffe

    À la surface des cellules du greffon, l'organisme receveur reconnaît des anticorpsanticorps qui ne sont pas les siens, principalement ceux du système HLAHLA. Le système immunitairese dirige donc vers ces intrus et les détruit progressivement.

Qu'est-ce que le rejet de greffe ?

Le rejet de greffe correspond à la destruction du greffon transplanté dans un organisme, du fait d'une réponse immunitaire dirigée contre lui. L'élément étranger est perçu comme un intrus et donc une menace, alors les défenses de l'organisme réagissent.

Comment traiter les rejets aigus après la greffe ?

Grâce à des traitements immuno-suppresseurs de plus en plus efficaces et de mieux en mieux maîtrisés, les crises de rejets aigus survenant la première année après la greffe sont de plus en plus rares et de mieux en mieux contrôlées.

Comment savoir si un greffon a un rejet hyperaigu ?

Le rejet « hyperaigu », qui survient dans les minutes suivant la greffe, est aujourd’hui évité par l’examen préalable de la compatibilité tissulaire du donneur et du receveur. Durant les premières semaines ou premiers mois après l’opération, le greffon peut subir un rejet aigu de deux natures.

Qu'est-ce que le rejet d'un greffon ?

Il est dû à la présence d’anticorps (Ac) préformés chez le patient qui se fixent sur le greffon et induisent une thrombose des artères et sa nécrose. Ce type de rejet est devenu extrêmement rare depuis la réalisation systématique du cross match (CM) prégreffe.

  • Past day

REJET AIGU et TRANSPLANTATION RENALE Subclinical acute

REJET AIGU et

TRANSPLANTATION RENALE

Christophe LEGENDRE

Service de Transplantation Rénale

Hôpital NECKER -PARIS

Subclinical acute rejection.

•Mrs PLA..., 46 year old female, APKD, anti-HLA abs (36%), •Received a first cavader kidney transplant from a 35 year old donor(normal biopsy)with 3 HLA mismatches (IB, 2DR), •No DGF, screat at discharge = 130µmol/l under Simulect + Tac + Inh IMPDH + ste, •At M3: screat = 80µmol/l, GRF = 64 ml/min/1.73m2, Pu < 0.10g/d, •A first routine biopsy is performed: acute Banff IA RX + CAN I. BR1 BR1 BR1

Subclinical acute rejection.

•She received 3 shots of methyprednisolone and oral steroids, •At M6, screat = 70mol/l, Pu < 0.10g/d, •A second biopsy is performed: acute Banff IA RX + CAN I.

Subclinical acute rejection.

•She received a course of Thymoglobuline® and 3 shots of methylprednisolone. •At one year, screat = 99 µmol/l, Pu < 0.10g/d •A third biopsy is performed: CAN III + allograft glomerulopathy. •C4d always remained negative. BR3 BR3 BR3

Improved short-term graft survival

Graft survival at one year

50%100%

1975 1985 1995 2005

20CsA

Control

406080100

Time Mois

Hôpital Necker

1959 1969 1979 1989

50

Post-RT mortality (6 months)

Hôpital Necker 1959 - 2004

2004< 1%

Avoiding short term patients' death

Acute rejection incidence

2.96.1

6.15.222.5

5.8

7.26.77.4633.9

21.4

17.915.314.627.443.7

36.7

05101520253035404550

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Acute rejection (%)

12-24 months

6-12 months

0-6 months

Transplant year

Acute rejection

Meier-Kriesche HU, 2004

Am J Transplant

Decreasing the incidence of acute rejection

1995
1988

Meier-Kriesche HU,

2004 Am J Transplant

Very modest improvements !

Causes of late allograft loss

Allograft nephropathy

Death with a functioning graft

M. Pascual,

N Engl J Med 2002

Natural history of a renal transplant

TR Creat TR Renal dysfunction

CreatRenal

biopsy

Natural history of a renal transplant

La biopsie rénale

•Insuffisance rénale: -IRA initiale = reprise retardée de fonction, -IRA secondaire = le diagnostic du rejet : •hyperaigu retardé ou aigu accéléré (HUMORAL) •aigu (CELLULAIRE) -IRC = dégradation progressive de la fonction du greffon

La biopsie rénale

•Protéinurie: -Glomérulopathie d'allogreffe, -Récidive de la néphropathie initiale, -Glomérulonéphrite de novo.

1. L'approche clinique:

insuffisance rénale + chronologie.

Rejethyperaigu

Rejet aigu

Rejet chronique

Minutes à heures

Jours à semaines

Mois

Hyperacute rejection

Definition =

irreversible antibody-mediated rejection that generally occurs within minutes or hours after transplantation.

Hyperacute rejection

Which antibodies?

1. anti-HLA antibodies +++

2. anti-ABO antibodies

3. miscellaneous:

•anti-monocyte antibodies, •anti-endothelium antibodies, •cold-reactive IgM agglutinins.

Hyperacute rejection

Anti-ABO antibodies

Hyperacute rejection: the X-match

1. L'approche clinique:

insuffisance rénale + chronologie.

Rejethyperaigu

Rejet aigu

Minutes à heures

Jours à semaines

La " crise de

rejet »

J. Hamburger,

Ann NY Acad Sci, 1962

Acute rejection

" An immunologic process resulting in renal dysfunction(serum creatinine

0.4mg/dl), in the presence or absence of

clinical signs (ie, decreased urine output, fever 38.5°C) and should include histological evidencecharacterized according to Banff criteria. »

1995 Efficacy Endpoints Conference, AJKD 1998

Banff

La lésion de tubulite

La lésion d'endothélite

Le rejet aigu

Discussion " sémantique »:

-sur l'intensité du rejet = diffusion, -sur la sévérité du rejet = présence de lésions vasculaires.

En pratique

, opposition entre: - rejet aigu cellulaire, - rejet aigu vasculaire

Un nouveau marqueur: le C4d.

Feucht HE, Clin Exp Immunol 1991

C4d et rejet aigu

•C4d présent dans 54% des cas des cas de dysfonction aiguë. -Feucht HE et al, Kidney Int 1993

Lederer SR et al, Kidney Int 2001

Nouvelle définition du

rejet aigu humoral.

Nouvelles définitions

du rejet aigu. aigu Rejet

Médiation

humorale

Lymphocyte BC4d +Médiation

cellulaire

Lymphocyte TC4d -

Non-HLA

HLA

Dragun D et al, New Engl J Med 2005

02505007501000

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

00,511,52

Haptoglobine

Créatinine

LDH Pos 0 %

4/11/3

PosPosPosPosPosPosNegELISA

20 %23 %0 %66 %0 %00µLymph

TR IRA

Exemple # 1

Exemple # 2

•Mr RAZ..., Maladie de Berger •1ère TR 6/4/89. Retour en HD 1/3/98 •Immunisation anti-HLA (anti-A11) •2ème TR le 7/4/05 avec un greffon A11! •X-match historique négatif mais X- match du jour positif en IgM. •Présence d'anti-A11 en Elisa. •Décision d'un traitement " lourd ».

Exemple # 2

Anti-CD20 Anti-CD20

Exemple # 3

•Mme DIO..., 1ère TR Rein = conjoint. •Pas d'ac anti-HLA (Elisa), 3G, 2AS, 2AP •J3: créat = 98 µmol/L, •J5: créat = 129µmol/L •BR = rejet humoral C4d+ •TT = Rejet + EP + anti-CD20 + IvIg •Créat = 91µmol/L, BR M3 = normale •Pas d'Ac anti-HLA +++

1. L'approche clinique:

insuffisance rénale + chronologie.

Rejethyperaigu

Rejet aigu

Rejet chronique

Minutes à heures

Jours à semaines

Mois

Chronic rejection

Hume DM et al. Experiences with renal

homotransplantation in the human: report of nine cases.

J Clin Invest, 1955

Hildemann WH et al. Chronic

skin homograft rejection in the Syrian hamster.

Ann N Y Acad Sci, 1960

Chronic rejection

" Chronic rejection is a slow, gradual destruction of the graft which can extend over weeks or even months and usually occurs rather lateafter transplantation.

Progressive increase of serum creatinine

with or without proteinuria and elevated blood pressure, with tubular atrophy, interstitial fibrosis and fibrous intimal thickening. »

Textbooks of nephrology...

Causes of graft failure

•Progressive graft dysfunction •Death with function

M. Pascual,

N Engl J Med 2002

Progressive graft dysfunction:

an innovative approach. " Call for Revolution: A new

Approach to Describing

Allograft Deterioration ».

Philip F. Halloran

" The four questions »

1. What is the state of the parenchyma?

2. Is the graft undergoing rejection

3. Is a specific

disease identifiable?

4. Are there accelerating

factors?

1. What is the state of the

parenchyma? •Function -Reduced GFR with increased rate of nephron loss •Pathology -Interstitial fibrosis -Tubular atrophy

IF / TA

2. Is the graft undergoing

rejection? •Yes -T-cell-mediated rejection: •tubulitis, •endothelialitis, •interstitial infiltrate, •" chronic allograft arteriopathy ».

Reassess immunosuppression

+ compliance

2. Is the graft undergoing

rejection? •Yes -Alloantibody-mediated rejection: •C4d deposits, •Anti-HLA antibodies, •Glom. double contours or PCBM multilayering C4d+.

Reassess immunosuppression

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