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29/01/2019

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ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES

en TRANSPLANTATION RÉNALE

CLASSIFICATION DE BANFF

Marion RABANT

Laboratoire d" Anatomie et Cytologie Pathologiques

Hôpital Necker-Enfants malades

2 décembre 2018

Indications et contre-indications de la BR

INDICATIONS : Multiples

Biopsies de déclampage ou pré-implantatoires (lésions héritées du donneur) Biopsies systématiques de dépistage à un temps prédéfini (M3,M12,..)

Biopsies pour cause ou pour indication

Reprise retardée de fonction du greffon (rejet, NTA?)

Fonction suboptimale du transplant,

Dysfonction aiguë du greffon (rejet?)

Protéinurie et/ou hématurie,

Suspicion de récidive de la néphropathie initiale

CONTRE-INDICATIONS

•ABSOLUES Hypertension artérielle sévère et non contrôlée

Anomalies de lhémostase

Pyélonéphrite du greffon

Absence de consentement du patient

RELATIVES

Greffon intra-péritonéal

Présence de fistules artérioveineusesiatrogènes. •OUTIL de SURVEILLANCE majeur des patients transplantés

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2 •Rejet •humoral-cellulaire •Aigu et chronique •Nécrose tubulaire aigue/ Conséquences de la réanimation et de la conservation •Lésions héritées du donneur •Toxicité médicamenteuse •Ciclosporine, Tacrolimus, Sirolimus •Récidive de la maladie initiale •Glomérulonéphrite de novo •Infections virales •Maladie lympho-proliférative

Causes des dysfonctions du transplant

évaluées par la biopsie rénale

Technique

En Hôpital de jour ou Hospitalisation conventionnelle

Au lit du malade, dans des conditions daseptie

Par un radiologue en cas de difficultés techniques

Obésité

Interposition danses digestives

Positionnement particulier du greffon

Repérage échographique

Anesthésie locale à la Xylocaïne

Aiguille de ponction à usage unique

16 G: meilleur compromis compl/qualité

2 fragments si possible (MO et IF)

Alitement strict pendant 4 heures

Surveillance initiale PA et FC/30 minutes

En cas dhématurie macroscopique

NFS/échographie/lavages vésicaux

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Techniques détude

Fixation du fragment pour la microscopie optique

▪Formol fixateur universel ▪AFA(association formol, alcool, acide acétique) ▪Puis deshydratation, inclusion, coupe ▪puis coupes et colorations ▪Trichrome de Masson, vert lumière ▪Argentation ▪Hématoxyline-Eosine-Safran (HES) ▪Periodic Acid Schiff (PAS) ▪+/- Orcéine, rouge congo (amylose), von Kossa (dépôts calciques) ▪Immunohistochimie: C4d, SV 40 pour BK virus Congélation du fragment pour limmunofluorescence

Sur le fragment congelé: Immunofluorescence

C4d +/- IF complète (IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Albumine, κ,λ)

Microscopie électronique

▪Sur fragment fixé dans lacide glutaraldéhyde

Trichrome de Masson

fibroseColoration argentique

MBG, doubles contours, matrice mésangiale

Rouge Congo

Dépots amyloïdes

PAS

MBT, tubulite, FI/AT

Exemples de colorations

Von Kossa

calcifications

C4d IF et IHC

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Classification de Banff

Historique

Permet dharmoniser les données histologiques dans le cadre dessais cliniques. Conférence internationale biennale depuis 1993, en tenant compte des nouvelles données de la recherche anatomo-clinique: 13 conférences de 1991 à 2015. Dernière à Vancouver en 2015. Barcelone Mars 2017

1ère publication en 1993 (Solez K. Kidney int,1993)

Définition des lésions élémentaires, Premières graduations, Rejet aigu/chronique •Groupes de travail depuis 2009 (Banff Working groups) Élaborée initialement en 1991 par un comité dexperts internationaux réunis dans la ville de Banff au Canada

Définir et quantifier les lésions de

rejet afin de faciliter le diagnostic

CRITERES SEMI-QUANTITATIFS

glomérules, tubes, interstitiumet vaisseaux

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5 PHOTO

Capillaire péritubulaire

Tubule

Glomérule

interstitium

Artériole

Artère

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Compartiments Lésions

aiguësLésions chroniques

GlomérulesGlomérulitegDoubles contourscg

Épaississt mésangialmm

InterstitiumInflammationi/ti

i-IFTAFibrose interstitielleci

TubulesTubulitetAtrophie tubulairect

Vaisseaux

- ArtèresArtérite intimalevFibrose intimalecv - ArtériolesHyalinose artériolaireah/ aah - Capillaires péritubulairesCapillarite péritubulairecpt Définir, quantifier les lésions et les associer pour aboutir à un diagnostic

CRITERES SEMI-QUANTITATIFS: 0 à 3

glomérules, tubes, interstitiumet vaisseaux

CRITERES SEMI-QUANTITATIFS

glomérules, tubes, interstitiumet vaisseaux Un minimum de structures tissulaires est requis pour une analyse fiable : Biopsie " adéquate » : ≥10 glomérules et ≥ 2 artères de moyen calibre Biopsie " limite » : entre 7 et 9 glomérules et/ou 1 artère de moyen calibre Biopsie " insuffisante » : <7 glomérules et/ou pas dartère de moyen calibre

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Banff 2017

1- Normal kidney or non specific changes

2- Antibody-mediated changes

3- Borderline changes: suspicious for acute

TCMR

4- T-cell mediated rejection

5- Interstitial fibrosis and tubular atrophy

(IF/TA)

6- Others

• BK virus nephropathy • Post transplant lymphoproliferative disorders • CNI nephrotoxicity • Acute tubular injury • Recurrent disease • De novo glomerulopathy • Pyelonephritis • Drug-induced interstitialnephritis

La classification de Banff:

de 1991 à 2017

Banff 1991

1- Normal

2- Hyperacute rejection

3- Borderline changes t0-1, i0-

1

4- Acute rejection

Grade I i2-i3/t2

Grade II t3 and/or v1-v2

Grade III v3

5- Chronic allograft

nephropathy

6- Others

Solez, Kidney, 1993

[Racusen, Kidney, 1999]=t2=t3 =v1 =v2 =v3 Catégorie 2- lésions à médiation humorale

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A new marker: the C4d.

[Feucht HE, Clin Exp Immunol , 1991] • C4d detected in 54% of cases with acute dysfunction[Feucht HE et al, Kidney Int 1993]
[[Lederer SR et al, Kidney Int 2001]

P<0.0001

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Signes histologiques d"agression tissulaire

Inflammation de la microcirculation: la glomérulite La définition de la glomérulite a changé en 2013: occlusion complète ou partielle de la lumière d"une ou plusieurs anses capillaires glomérulaires par des cellules inflammatoires et/ou turgescence endothéliale [Batalet al. AJT 2010] Elle est gradée en fonction du pourcentage de glomérules atteints: g0: pas de glomérulite g1: glomérulite dans moins de 25% des glomérules g2: glomérulite dans 25 à 75% des glomérules g3: glomérulite dans plus de 75% des glomérules

Signes histologiques d"agression tissulaire

Inflammation de la microcirculation: la capillarite péritubulaire [Gibson et al. AJT 2008]

La capillarite péritubulaire (cpt):

Elle est définie comme la présence de cellules inflammatoires dans la lumière des capillaires

péritubulaires. Elle doit concerner plus de 10% des capillaires pour être significative. Elle est gradée en fonction du nombre de cellules dans le capillaire le plus atteint: cpt 0: pas de capillarite ou <3 cellules dans le capillaire le plus atteint cpt 1: 3 ou 4 cellules inflammatoire dans le capillaire le plus atteint cpt 2: 5 à 10 cellules cpt 3: plus de 10 cellulesCaractère focal <50%ou diffus >50%

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10 Relation entre inflammation de la microcirculation et DSA [Sis et al. AJT 2012]

Autres signes histologiques:

Nécrose tubulaire aiguë

Après

exclusion des autres causes

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Autressigneshistologiques:

Microangiopathiethrombotique

Arteriolar TMAGlomerular TMA

TMA : 3-15% incidence [Schwimmer AJKD 2003]

Calcineurine inhibitors toxicity

Recurrence of aHUS [Le Quintrec AJT 2008]

HIV, CMV

ABMR +++

[Satokar AJT 2010] : retrospective study 2003-2008 De novo TMA occured in 6.1% of biopsies = 55% were C4d+.

C4d+ (n=243): 13.6% TMA+

C4d- (n=715): 3.6% TMA+

P<0.0001

Après

exclusion des autres causes • Mesangiolysis • Double contours • Thrombosis in glomeruli and arterioles • mucoid arteriolar obstruction

Autres signes histologiques:

Microangiopathie thrombotique

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Artériteintimale: lésion"V"

V3V3

L"artérite intimale (v)

Elle correspond à la présence d"1 ou plusieurs cellules inflammatoires qui s"immiscent sous

l"endothélium ou pour les lésions sévères à la présence de nécrose fibrinoïde de la paroi.

Elle est gradée en fonction du pourcentage

de réduction du calibre de la lumière artérielle pour les lésions v1 et v2. v0: pas d"artérite v1: artérite avec réduction de moins de 25% du calibre v2: artérite avec réduction≥25% du calibre v3: artérite transmurale et/ou présence de nécrose fibrinoïde.

Artérite v1

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Artérite v2

Artérite v3

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Banff score : v1, cpt3, g3 ; C4d+ ; Anti-HLA DSA+

[Lefaucheur, Loupy et al.Lancet 2013]

2079 patients

302 rejectionsPCA

Avant 2013,les lésions v1et v2étaient des critères histologiques de TCMR uniquement tandis que les lésions v3pouvaient se voir dans le TCMR et l"ABMR Depuis 2013, toutes les lésions v peuvent se voir dans le rejet humoral

Artériteintimale: lésion"V"

Inflammation vasculaire et ABMR

[Lefaucheur, Loupy et al.Lancet 2013]

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Le C4d

Positivité:

- C4d 1, 2 ou 3 pour IHC - C4d 2 or 3 pour immunofluorescence Il est gradé en fonction du pourcentage de capillaires péritubulaires marqués. On considère pour le score les cpt du cortex et les vasa recta de la médullaire, dans les zones fibreuses ou non fibreuses. le marquage doit être linéaire et circonférentiel. L"échantillonnage minimal est de 5 champs à fort grandissement c4d 0: absence de marquagé c4d 1: positivité de 1 à 9% des capillaires c4d 2:positivité de 10 à 50% des capillaires c4d 3: positivité de plus de 50% des capillaires

Paramètres histologiques et immunologiques

selon le C4d according to C4d status

157 biopsies de

dépistage chez 80 patients DSA+ [Loupy et al. AJT 2011]

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16 Le score de C4d score augmente avec la MFI des DSA de classe II Le score de C4d est fluctuant dans le temps chez 54% des patients [Loupy et al. AJT 2011]

Paramètres histologiques et immunologiques

selon le C4d according to C4d status

Rejethumoral C4d négatif

43% des biopsies de patients DSA+ sont C4d négatives

40% des biopsies MI+/C4d- à 3 mois sont associés à un rejet humoral chronique à 1 an

Concept du rejet humoral C4d négatif

[Loupy et al. AJT 2011]

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17 Changements majeurs dans la définition du rejet humoral en 2013 → all 3 features must be present for diagnosis

1. Pathology: active tissue injury(at least one)

• Microvascular inflammation (g > 0 and/or ptc > 0) • Intimal or transmural arteritis ( v > 0) • Acute TMA, in the absence of any other cause • ATN, in the absence of any other apparent cause 2. Interaction between Ab with the endothelium(at least one) - Linear C4d positivity (C4d2 / C4d3 by IF, ou C4d > 0 by IHC on paraffin sections). -MI+ : [g + ptc] ≥ 2 -Molecular markers: ENDATS. 3.

DSA positivity(anti-HLA and others).

• Specify if ABMR is : - C4d negative or C4d positive - clinically acute, smoldering or subclinical. [Haas et al, Am J T 2014 feb; 14:272-283

Microcirculation

InflammationMicrocirculation

Deterioration

Vascular

Inflammation

Vascular

arteriosclerosis gcg pct vcv

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18 Définition du rejet humoral chronique+/-actif en 2013 → all 3 features must be present for diagnosis

1. Pathology: Chronic tissue injury (one or more)

-Transplant glomerulopathy (cg > 0) - PTC multilayering (EM++) - Intimal thickening/fibrosis: arteriosclerosis. 2. Interaction between Ab with the endothelium(at least one) - Linear C4d positivity (C4d2 / C4d3 by IF, ou C4d > 0 by IHC on paraffin sections). -MI+ : [g + ptc] ≥ 2 -Molecular markers: ENDATS. 3.

DSA positivity(anti-HLA and others).

• Specify if ABMR is : - C4d negative or C4d positive - clinically acute, smoldering or subclinical.

Détériorationde la microcirculation

"glomerulopathied"allogreffe"

Cette lésion est gradée en fonction du pourcentage de membrane basale glomérulaire affectée

dans le glomérule le plus atteint cg0: absence de double contours

cg1a: doubles contours en microscopie électronique uniquement, dans au moins 3 anses capillaires glomérulaires avec

turgescence endothélialeet/ou espace-clairsous endothélial. cg2: doubles contours dans 26 à 50% de la MBG du glomérule le plus atteint cg3:doubles contours dans plus de 50% de la MBGLes doubles contours (cg) Cela correspond à la présence de doubles contours sur la membrane basale glomérulaire

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Doubles contours

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Doubles contours

L"expansion mésangiale (mm)

Cette lésion prend en compte l"expansion au moins modérée de la matrice mésangiale, définie

par une expansion dépassant la largeur de 2 noyaux de cellules mésangiales dans au moins 2 tiges.

Cette lésion est gradée en fonction du pourcentage de glomérules présentant une expansion

mésangiale dans au moins 2 axes mésangiaux mm0: absence mm1: expansion au moins modérée dans moins de 25% des glomérules non scléreux mm2: expansion au moins modérée dans 26 à 50% des glomérules non scléreux mm3:expansion au moins modérée dans plus de 50% des glomérules nonscléreux

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Diagnostics différentiels de la glomérulopathie d"allogreffe

TG overlapping pathways (84%):

- C4d positive (48%) - Thrombotic microangiopathy positive (32%) - Hepatitis C positive (36%) [Baid-Agrawal et al. Kidney Int 2014] + Recurrent MPGN

Glomérulopathied"allogreffeet DSA

TG- TG DSA- DSA+ Issa et al. Transplantation2008][Cosio et al. AJT2008] Transplant glomerulopathy was associated with DSA and was closely linked with outcome

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Détérioration de la microcirculation:

multilamellation de la membrane basale péritubulaire (ptcml) [Aita, AJT 2007] Duplication and lamellation of the PTC are EM findings:

7 or more layers in one cortical peritubular capillary and five or more

in two additional capillaries, avoiding portions cut tangentially.

Cv 1cv3

Epaississement fibreux intimal: cv score

L"épaississement fibreux intimal (cv)

Il correspond à l"épaississement fibreux intimal dans l"artère la plus sévèrement atteinte.

Cette lésion est gradée en fonction du pourcentage de réduction de la lumière artérielle

cv0: absence de réduction de la lumière cv1: réduction jusqu"à 25% de la lumière artérielle cv2: réduction de 26 à 50% de la lumière artérielle cv3: réduction de plus de 50% de la lumière artérielle

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Des alternatives au critère " DSA » ont été proposées pour le diagnostic d"ABMR:

C4d (très spécifique)

Marqueurs moléculaires: augmentation de l"expression de transcrits/classifiers(si validés) dans la biopsie, fortement associés à l"ABMR• De nombreuses biopsies ont de l"inflammation de la microcirculation sans DSA anti HLA détectables • Il est admis que les méthodes actuelles de recherche des DSA ne permettent pas de détecter tous les DSA, notamment les DSA non anti HLA • Le terme de rejet humoral " aigu/actif » devient " actif » [Sis et al. AJT 2012] 11% Mark Haas, Evolving criteria for the diagnosis of ABMR in renal allografts, Current Opinion in nephrology and hypertension, 2017; 26

Changements en 2017

Changements en 2017: Active ABMR

→ all 3 features must be present for diagnosis

1. Pathology: active tissue injury(at least one)

• Microvascular inflammation (g > 0 and/or ptc > 0) • Intimal or transmural arteritis ( v > 0) • Acute TMA, in the absence of any other causequotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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