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L' ALCOOL ÉTHYLIQUE,OU ÉTHANOL,est une substance psychoactive,c'est-à-dire qui altère l'humeur. Son usage prolongé peut provoquer une tolérance (neuroadaptation) et son arrêt,un syndrome de se- vrage.Ce produit module principalement les systèmes inhibiteurs GABA et excitateurs glutamate.

Le terme

désintoxicationest employé ici pour décrire le traitement du syndrome de sevrage.Vos objectifs sont de permettre un sevrage sécuritaire de l'alcool dans les meilleures conditions possibles pour le client et de préparer ce dernier à la suite de son traitement.

Puis-je faire un sevrage d'alcool au cabinet?

Prédicteurs de risque de complications

La majorité des traitements de désintoxication peuvent se faire en consultation externe au cabinet (sevrage léger et modéré) alors que dans de 5% à

10% des cas, les patients devront être hospitalisés

(sevrage important, dit sévère) dans un centre hos-pitalier général offrant des services spécialisés endésintoxication

1 .Il existe aussi des ressources inter- médiaires spécialisées,non hospitalières,qui offrent l'hébergement et le suivi médical,comme les centres de réadaptation publics régionaux en dépendance. Ces endroits, qui traitent les personnes nécessitant un sevrage dit modéré, évitent des hospitalisations et préparent activement le patient à la phase de ré- adaptation,sans les temps d'attente habituels.Ils sont actuellement en développement au Québec et devraient être accessibles dans la majorité des régions prochai- nement.Certaines maisons de thérapie privées et cer- taines ressources communautaires offrent aussi des services de désintoxication pour les cas plus légers.

Certains prédicteurs de risque devraient vous inciterLe Médecin du Québec,volume 44, numéro 2, février 2009

Diantre! Un autre sevrage d'alcool au cabinet!

Jacques Dumont

M.Sarto Dionysos,52 ans,est alcoolique.Il vient vous consulter,car il entre en maison de thérapie.Il doit

être sobre,mais pas en sevrage actif à l'admission.Il souffre d'hypertension artérielle légère et prend

du losartan/hydrochlorothiazide (50 mg/12,5 mg) à raison d'un comprimé,1 f.p.j.,depuis trois ans.Vous

notez que ses mains tremblent et que quelques gouttes de sueur perlent s ur son front.Allez-vous l'en- voyer en centre hospitalier pour sa désintoxication?

L'alcool: loin d'être banal

Le D r

Jacques Dumont, omnipraticien, exerce dans les

centres régionaux de réadaptation en alcool et toxico- manie de Québec (CRUV) et de Chaudière-Appalaches (CRAT-CA).Il est professeur clinicien au Département de médecine familiale de l'Université Laval,s'occupe de formation continue et est consultant en dépendances. 4

Prédicteurs d'un sevrage d'alcool important

OConsommation importante depuis plus de dix ans

ODouze consommations et plus par jour

OPlusieurs traitements de désintoxication

OPrise d'alcool tôt le matin

OAntécédents de convulsions liés au sevrage ou de delirium tremens OTroubles concomitants graves (physiques ou psychologiques)

OPatient de plus de 65 ansEncadré 1

La majorité des traitements de désintoxication peuvent se faire en consultation externe au cabinet

(sevrage léger et modéré) alors que dans de 5% à 10% des cas, les patients devront être hospita-

lisés (sevrage important).Repère 43
à diriger le patient vers un centre hospitalier pour une évaluation ou carrément pour une désintoxication (encadré 1).Le sevrage d'alcool comporte trois stades (tableau I).D'emblée,les stades II et III nécessitent un plateau technique en centre hospitalier,du moins pen- dant les premiers jours.Un client dont l'état physique et mental est stable,souvent au bout de 48 à 72 heures, peut quitter le centre hospitalier pour des ressources intermédiaires ou externes.

Évaluation du sevrage actif

Votre évaluation initiale de M.Dionysos,en sevrage actif,comprend les bilans de dépendance ainsi que des bilans physiques et psychiatriques 1,2 .Pour le bilan de dé- pendance,vous lui posez des questions sur sa consom- mation actuelle:fréquence,quantité,durée,dernière prise d'alcool et antécédents de toxicomanie.Vous vous servez de l'échelle appelée Clinical Institute Withdrawal

Assessment

?Alcohol revised (CIWA-Ar) 3,4 pour l'éva- luer (figure 1).Cet outil standardisé et validé est aussi pratique pour suivre le patient.L'interprétation des scores CIWA-Ar est donnée dans le tableau II. L'examen physique de base permet d'évaluer le pa- tient en cours de sevrage et les possibles complications découlant de sa consommation d'alcool.En consul- tation externe,les examens de laboratoire (GGT,AST,

volume globulaire moyen) peuvent être utiles (sen-sibles quoique moins spécifiques),principalementpour le suivi.Vous n'avez pas besoin d'un bilan san-guin pour entreprendre la désintoxication,sauf si voussoupçonnez une complication aiguë (Ex.:saignementdigestif).Quant à l'anamnèse psychiatrique de base,elle doit comprendre l'évaluation du risque de suicide.

Comment prendre en charge le sevrage?

Traitement du patient en sevrage

Les sédatifs hypnotiques,de type benzodiazépines, constituent la base de la désintoxication 1 .Ils en di- minuent l'intensité des symptômes grâce à une tolé- rance croisée,préviennent les convulsions et sont sé- curitaires.Certains autres types de médicaments ont été ou sont encore utilisés,mais les benzodiazépines sont de loin les plus employées.Bien que toute la fa- mille des benzodiazépines pourrait être prescrite avec succès dans le traitement du sevrage d'alcool,il est plus facile et plus pratique de s'en tenir aux molécules les plus connues. Le bon vieux chlordiazépoxyde (Librium) ( tableau III ) demeure très utilisé,et avec rai- son.C'est une molécule à action prolongée (avec une demi-vie de 30 h) qui est efficace toute la nuit et qui "s'accumule» en début de traitement (loading dose).

De plus,moins de patients abusent du Librium,car

ce dernier provoque peu d'effets euphorisants. Le lorazépam (Ativan) constitue un bon deuxième choix (avec une demi-vie de 15 h),car il peut se prendre par voie sublinguale,s'accumule moins et son méta- bolisme protège les foies moins fonctionnels. Enfin,toute désintoxication devrait s'accompagner d'une ordonnance de thiamine (vitamine B 1 ) afin de prévenir une encéphalopathie de Wernicke.

Suivi de la désintoxication

Les chances de succès de M. Dionysos seront bien

Diantre! Un autre sevrage d'alcool au cabinet!

Stades de sevrage

Début des symptômes

après la dernière

Stadeconsommation d'alcool Symptômes

IDe 5 à 8 heuresAnxiété,nausées ?vomissements,diaphorèse,insomnie, pression artérielle et pouls élevés,hyperthermie possible

II(de 10% à 15% des cas, De 24 à 48 heures Mêmes symptômes qu'au stade I,mais plus intenses

si le patient n'est pas traité)Hallucinations,convulsions généralisées (de 5% à 10% des cas)

III(5% des cas,si le patient ~ 72 heuresDelirium tremens(psychose organique),perturbation importante

n'est pas traité)des signes vitaux pendant en moyenne de deux à trois jours

Tableau I

Interprétation des scores CIWA-Ar

ScoreDegré d'intensité du sevrage

< 8 Léger

De 9 à 15 Modéré

> 15 Important

Tableau II

44
Le Médecin du Québec,volume 44, numéro 2, février 2009

Formation continue

Figure 1

45

Fiche du CIWA-Ar

N a usées et vomissements - Deman d ez : " Avez-vo us mal a u coe u r o u d e s na us ée s ? Avez-vo us vomi ? » O bs ervez : Pa s d e na us ée s ni d e vomissements Na us ée s lé g

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s s an s vomi ss ement s Na us ée s intermittente s avec ha u t-le-coe u r Na us ée s con s tante s , haut-le-coeur fréquents et vomisssements

Tremblements -

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