[PDF] Traumatismes graves abdomino-pelviens fermés : démarche

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URGENCES

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co-fondateurs TRAUMATISMES GRAVES ABDOMINO-PELVIENS FERMÉS : DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

ET CRITÈRES DE GRAVITÉ

Correspondance :

Département d'Anesthésie-Réanimation, CHU Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13. Tél. : 01 42 16 22 51. Fax : 01 42 16 22 69.

E-mail : benoit.vivien@psl.aphp.fr

es traumatismes abdomino-pelviens représentent près de 15 % des lésions observées en traumatologie, et sont associés à une mortalité élevée, de l'ordre de 20 %, non seulement du fait de la gravité des lésions abdomino- pelviennes elles-mêmes, mais également en raison des autres lésions générale- ment associées chez les patients polytraumatisés. Chez ces patients, les traumatis- mes abdominaux sont dans la très grande majorité des lésions fermées : contusion pour les organes pleins (rate, foie, reins, pancréas), perforations d'organes creux (duodénum, grêle, côlon), déchirures mésentériques, déchirures diaphragmati- ques. L'évaluation de la gravité d'un traumatisme abdominal et/ou pelvien fermé devrait permettre, dès la prise en charge du patient, d'identifier les victimes néces- sitant une hospitalisation en salle de déchocage, et de déterminer les thérapeuti- ques susceptibles d'être mise en oeuvre : intervention chirurgicale et/ou radiologie interventionnelle. En effet, la gravité initiale d'un traumatisme abdomino-pelvien fermé repose essentiellement sur le risque de détresse circulatoire, liée à une lésion abdominale ou pelvienne responsable d'un choc hémorragique.

1. Mécanismes lésionnels

Plusieurs mécanismes lésionnels peuvent être impliqués à l'origine des différentes lésions observées lors des traumatismes abdomino-pelviens fermés : - les traumatismes antérieurs et latéraux sont responsables d'un écrasement des viscères pleins (rate, foie, rein, pancréas) ou creux (tube digestif) entre la sangle

Chapitre

41

Traumatismes graves

abdomino-pelviens fermés : démarche diagnostique et critères de gravité B. V IVIEN L

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musculaire antérieure et le plan rigide postérieur constitué par la ceinture pelvienne, les côtes et le rachis ; - un arrachement des organes pédiculés (rate, rein, grêle, parties mobiles du côlon) peut survenir lors d'un traumatisme tangentiel ou oblique ; - l'éclatement d'un organe creux disposant d'un collet étroit (estomac, duodénum, vessie) peut être observé plus particulièrement lorsque celui-ci est en réplétion ; - une décélération brutale peut être responsable de désinsertion d'organes pleins (essentiellement la rate en raison de son long pédicule, et le foie en raison de sa masse importante) ou creux (intestin grêle et côlon par le biais d'une désinsertion mésentérique) ; - les phénomènes de compression à basse énergie sont généralement bien tolé- rés en raison de la compliance abdominale.

A contrario

, les compressions violen- tes exposent au risque de lésions intra-abdominales hémorragiques, plus particulièrement dans les régions basi-thoracique (rupture splénique et/ou hépa- tique) et pelvienne (fracture du bassin). Par ailleurs, ce sont les compressions antéro-postérieures qui sont le plus volontiers associées à des lésions hémorra- giques viscérales abdominales (20 % des cas) et rétropéritonéales, alors que les compressions latérales sont plutôt associées à des traumatismes crâniens (1) Enfin, il faut garder à l'esprit qu'une compression abdominale soutenue (incar- cération, " jean » serré, pantalon antichoc) peut masquer une lésion hémorragi- que par un phénomène d'hémostase par compression. Chez les patients polytraumatisés, il existe fréquemment une association de ces

différents mécanismes, à l'origine de la multiplicité et de la diversité des lésions

présentées par ces patients.

2. Démarche diagnostique

Chez un patient victime d'un monotraumatisme fermé à localisation abdominale et/ou pelvienne, le diagnostic clinique est généralement aisé en raison des élé- ments d'orientation présents spontanément et à l'examen clinique : douleur, contracture ou défense abdominale, mobilité de la ceinture pelvienne, héma- tome des flancs et/ou périnéal.

A contrario

, chez un patient victime d'un polytraumatisme, le diagnostic clinique peut être rendu plus difficile en raison des lésions associées : un traumatisme crânien et/ou thoracique au premier plan du tableau clinique et nécessitant un traitement urgent, l'existence de lésions neurologiques modifiant l'examen abdominal, une intoxication alcoolique et/ou médicamenteuse associée chez un patient victime d'un accident ou alors défénestré... Plus que l'examen clinique, dont on connaît les limites chez le patient polytrau- matisé, ce sont les circonstances de l'accident, la cinétique, la notion d'écrase- 363

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ment, de décélération brutale, et le profil hémodynamique du patient qui permettent de suspecter une éventuelle lésion hémorragique d'origine abdomi- nale et/ou pelvienne (2) . Cependant, la rapidité de la prise en charge médicalisée préhospitalière explique que certains patients examinés précocement après le traumatisme n'aient pas encore développé un état de choc, malgré un hémopé- ritoine et/ou un hématome rétropéritonéal en voie de constitution. L'évolution de l'état hémodynamique du patient pendant son transport vers la salle de déchocage permet alors parfois de suspecter de telles lésions, qu'il faudra ensuite confirmer ou infirmer par le bilan d'imagerie réalisé dès l'admission du patient en milieu hospitalier.

2.1. Fracture du bassin

La ceinture pelvienne osseuse possède une résistance mécanique importante, et sa rupture suppose un traumatisme violent, ce qui traduit généralement l'exis- tence d'un polytraumatisme. La structure osseuse du bassin n'étant constituée que de trois éléments, le sacrum et les deux os coxaux, ce sont les structures arti- culaires et ligamentaires qui assurent la stabilité de l'anneau pelvien. L'examen clinique permet généralement de rapidement diagnostiquer une mobilité anor- male antéro-postérieure et/ou latérale du bassin, ainsi qu'un raccourcissement ou une rotation d'un membre inférieur, évoquant un traumatisme de la hanche. Le cliché de bassin de face réalisé dès l'arrivée du patient en salle de déchocage permet de confirmer aisément le diagnostic de fracture du bassin (3) , pour laquelle il faudra réaliser en deuxième intention un bilan précis des lésions ostéo- articulaires par tomodensitométrie (4, 5) Lors de la réanimation initiale d'un patient victime d'une fracture du bassin, il faut savoir d'une part que l'instabilité de la ceinture pelvienne est associée à une majoration du risque hémorragique, et d'autre part que le syndrome hémorra- gique reste la principale complication vitale de ces fractures, ce qui peut amener à modifier notoirement la stratégie thérapeutique chez un patient victime d'un polytraumatisme (3, 6, 7) . En effet, d'importantes structures vasculaires sont au contact de la ceinture pelvienne. Les gros vaisseaux iliaques sont rarement lésés (1-2 % des cas), mais il s'agit alors de drames hémorragiques. Les principales sources de saignement responsables d'hématomes rétropéritonéaux lors des traumatismes du bassin sont les lésions des artères hypogastriques, ainsi que les atteintes des plexus veineux, très abondants au niveau du pelvis (8) . L'artério- graphie diagnostique et thérapeutique est devenue l'élément clef du traitement des hémorragies pelviennes post-traumatiques (9)

Le plexus sacré est également particulièrement à risque d'être lésé lors des frac-

tures du sacrum (10, 11) . Son atteinte peut se traduire par une incompétence sphinctérienne anale au toucher rectal, et une impuissance. Ce diagnostic, diffi- cile chez le patient inconscient, doit être évoqué en présence d'une fracture du sacrum dans sa partie centrale canalaire. Enfin, des atteintes des racines L5, pro- ches, sont également à redouter lors des fractures sacrées (11)

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Des lésions viscérales peuvent être associées aux traumatismes du bassin, par deux mécanismes : déchirement lors de déformations importantes de la ceinture pelvienne (écrasement), ou lésions directes par des fragments osseux. Les organes les plus fréquemment atteints sont : l'urètre, essentiellement chez l'homme, lors des fractures antérieures de la ceinture pelvienne ; la vessie lors des traumatismes par cisaillement vertical ; et le rectum. La fréquence des lésions des voies urinaires a été probablement surestimée, des études récentes montrant une incidence de seulement 7 % de ces lésions (7)

2.2. Syndrome hémorragique

Le syndrome hémorragique est la complication principale des traumatismes abdomino-pelviens fermés. Dès l'arrivée en salle de déchocage, si l'état hémodynamique du patient est instable, la priorité est d'affirmer ou d'infirmer l'existence d'une éventuelle hémorragie intra-abdominale, qui requiert une sanction chirurgicale d'hémostase immédiate. L'échographie abdominale est actuellement l'examen de 1 re intention pour diagnostiquer un hémopéritoine (3) Au cours de laparotomies réalisées en urgence, les traumatismes spléniques, hépatiques et mésentériques représentent plus de 80 % des lésions responsables d'hémopéritoine (12) . Sur une série de 870 laparotomies réalisées après un traumatisme abdominal, les lésions spléniques à elles seules représentaient 42 % des lésions (13) . Ces lésions spléniques étaient isolées dans seulement 5 à 8 % des cas (13, 14) . Dans cette même série, les lésions spléniques étaient associées à une lésion thoracique, en particulier gauche, dans plus de 60 % des cas (14) L'absence d'hémopéritoine chez un patient polytraumatisé en choc hémorragique orientera vers une origine thoracique (hémothorax, hémomédiastin) de l'hémorra- gie, et/ou vers une origine pelvienne en présence d'une fracture complexe ou très déplacée du bassin (environ 2 % des patients polytraumatisés) (3) . L'existence d'une tuméfaction lombaire, iliaque ou hypogastrique peut faire suspecter un hématome rétropéritonéal, mais est inconstante. Un hématome des flancs, des organes génitaux externe ou du périnée est plus spécifique, mais d'apparition retardée. Les touchers pelviens doivent être réalisés pour rechercher un hématome plus ou moins extensif, voire une protrusion osseuse témoignant d'une fracture pelvienne. La caractéristique principale de ces hématomes rétropéritonéaux est leur débit hémorragique faible, mais continu et prolongé, conduisant à des drames hémorragiques typiquement retardés de plusieurs heures par rapport au traumatisme initial. De plus, ces hématomes rétropéritonéaux peuvent induire des troubles majeurs de l'hémostase (essentiellement une fibrinolyse) pouvant avoir des conséquences catastrophiques chez un patient polytraumatisé, en particulier en présence de lésions intracérébrales de nature hémorragique.

2.3. Lésions viscérales non urologiques

Tous les organes peuvent être concernés lors d'un traumatisme abdomino- pelvien fermé (12) (tableau 1) . Les viscères pleins sont plus fréquemment atteints que les viscères creux. Néanmoins, le diagnostic d'atteinte viscérale est 365

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cliniquement difficile à porter à la phase précoce d'un polytraumatisme, et plus particulièrement en présence de signes neurologiques centraux (coma) ou d'atteinte médullaire. Ainsi, dans une série de cent patients polytraumatisés, l'examen clinique n'a permis de porter le diagnostic d'atteinte viscérale que dans un cas sur quatre (12) La difficulté du diagnostic clinique de lésion viscérale lors des traumatismes abdomino-pelviens fermés explique la place fondamentale de l'imagerie dans ce contexte. Elle fait appel initialement à l'échographie abdominale réalisée dès l'arrivée du patient en salle de déchocage, et ultérieurement à la tomodensito- métrie, voire à l'artériographie (3) . Cette imagerie répond à deux objectifs : d'une part mettre en évidence et localiser une hémorragie, la mortalité initiale des polytraumatisés étant essentiellement liée au syndrome hémorragique ; d'autre part établir un inventaire précis des lésions viscérales, afin d'effectuer les choix thérapeutiques les plus adaptés. Les lésions de l'intestin grêle et du côlon sont aux 3 e et 4 e rangs des lésions intra- abdominales, de 4 à 26 % selon les séries, mais leur méconnaissance peut être source d'une morbidité et d'une mortalité élevées (12) . Il semblerait que la fréquence relative de ces lésions ait augmenté depuis le port obligatoire de la ceinture de sécurité (15) . L'échographie abdominale ne permet généralement pas de diagnostiquer ces lésions, alors que la tomodensitométrie n'a une sensibilité que de 70 %. La présence d'un pneumopéritoine sur les clichés standard de l'abdomen a une haute valeur prédictive de lésion d'un organe creux, mais une faible sensibilité, inférieure à 50 %, ce qui explique que ces clichés soient exceptionnellement réalisés. L'examen le plus contributif pour diagnostiquer des lésions d'organe creux est la ponction-lavage péritonéale, avec une sensibilité supérieure à 90 % au-delà de la 4 e heure. Pour accroître la fiabilité de cet examen, la technique doit prendre en compte la numération des globules blancs et des germes ainsi que le dosage de l'amylase (16) Lors des traumatismes pelviens, le toucher rectal est essentiel au cours de l'exa- men clinique. Il permet de rechercher la présence de sang, faisant suspecter l'existence d'une lésion rectale. Les indications de la rectoscopie sont larges lors des traumatismes pelviens graves, car les lésions rectales transforment un

Tableau 1 -

Type de lésions abdominales observées chez 100 patients polytraumatisés (d'après Lorgeron et al. (12)

Rate 61 Côlon 8

Foie 35 Estomac 6

Hématome rétropéritoneal 20 Intestin grêle 4

Diaphragme 18 Rein 3

Mésentère 16 Pancréas 1

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traumatisme pelvien fermé en un traumatisme ouvert, ce qui modifie considéra- blement le pronostic, et implique des stratégies thérapeutiques spécifiques. Chez la femme, la possibilité de lésions vaginales lors de traumatismes pelviens impose la réalisation d'un toucher vaginal et d'un examen au spéculum (17)

2.4. Lésions diaphragmatiques

Les ruptures diaphragmatiques post-traumatiques sont observées chez 5 % des patients victimes d'une contusion abdominale, pelvienne ou thoracique, et 95 % des cas surviennent dans le cadre d'un polytraumatisme (18) . La rupture inté- resse non seulement le muscle diaphragmatique lui-même, mais également la plèvre et le péritoine, mettant directement en contact les organes thoraciques et abdominaux. La coupole gauche, non protégée par le foie, est atteinte dans 56-

86 % des cas, et l'atteinte est bilatérale dans moins de 5 % des cas. Le diagnos-

tic de rupture diaphragmatique est particulièrement difficile chez le patient poly- traumatisé en l'absence de signes spécifiques, et 45 % des ruptures sont en réalité mises en évidence lors d'une laparotomie ou d'une thoracotomie effec- tuée pour une lésion hémorragique associée (19) . La tomodensitométrie réalisée dans le cadre du bilan du polytraumatisme a une sensibilité de 42-82 %, et une spécificité de l'ordre de 85 % pour le diagnostic de rupture diaphragma- tique (20-22)

2.5. Lésions urologiques

La présence d'une hématurie est considérée comme un signe fondamental en présence d'un traumatisme abdomino-pelvien, devant faire poursuivre les investigations à la recherche d'une lésion des voies urinaires hautes ou basses (23) . Pour certains auteurs, seule une hématurie macroscopique devrait

être prise en compte

(24) . Néanmoins, l'hématurie peut être absente lors de lésions rénales majeures pédiculaires ou avec absence d'effraction de la voie excrétrice (25-27)

A contrario

, une hématurie peut dominer le tableau clinique dans des contusions rénales parfaitement bénignes et ne nécessitant qu'une simple surveillance. Parmi les atteintes viscérales, les contusions rénales viennent au 3 e rang après les contusions spléniques et hépatiques. Cependant, à la différence des deux pré- cédentes, il est important de souligner que la très grande majorité des contu- sions rénales peut être considérée comme bénigne, seulement 10-15 % des lésions rénales diagnostiquées nécessitant un geste chirurgical. Un épanchement rétropéritonéal survenant après un traumatisme rénal peut être de nature hémorragique et/ou urinaire, et dans ce dernier cas se compliquer ultérieurement d'une fibrose rétropéritonéale. Les lésions des uretères sont rares et souvent méconnues, survenant le plus fréquemment au niveau de la jonction pyélo- urétérale (28) . Les examens paracliniques fondamentaux pour le diagnostic de lésion des reins et des uretères sont l'urographie intraveineuse et la tomodensi- tométrie avec injection (29, 30) , mais une urétéro-pyélographie rétrograde est parfois nécessaire avant un geste chirurgical. 367

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Les lésions vésicales sont généralement observées lors des fractures de la partie antérieure de la ceinture pelvienne, et dépendent du sexe et de l'âge du patient, du type de traumatisme (direct ou décélération), ainsi que de la quantité d'urine présente dans la vessie au moment du traumatisme (31) . Les lésions de l'urètre, plus fréquentes chez l'homme que chez la femme pour des raisons anatomiques, sont associées à 10-20 % des ruptures de vessie survenant après un traumatisme pelvien (32) . Cette notion doit rendre extrêmement prudente toute tentative de cathétérisme urétral rétrograde à l'aveugle lors de fractures pelviennes antérieu- res. Si l'urétro-cystographie rétrograde reste l'examen de prédilection pour le diagnostic des lésions du bas appareil urinaire, la tomodensitométrie pelvienne avec injection préalable de contraste visualise également parfaitement les rup- tures de vessie (23, 33) 3.

Évaluation de la gravité et pronostic

3.1. Traumatisme abdomino-pelvien isolé vs. polytraumatisme

Chez un patient victime d'un monotraumatisme abdomino-pelvien, la mortalité se situe entre 5 et 20 %, selon l'organe lésé : de moins de 5 % pour un trau- matisme de la rate, à plus de 50 % pour les traumatismes hépatiques majeurs (34) . Le nombre d'organes lésés intervient également dans le pronostic : ainsi par exemple, lors d'un traumatisme hépatique isolé, la mortalité est de

6 %, mais elle s'élève à 24 % lorsque trois organes sont atteints, et dépasse

50 % lorsque 4 organes ou plus sont lésés

(35) Chez le patient polytraumatisé, les lésions abdomino-pelviennes se situent parmi les plus fréquentes et les plus graves. À la phase aiguë, leur gravité, liée essen- tiellement au risque hémorragique, tient surtout à l'absence de signe spécifique, et aux difficultés à établir une stratégie thérapeutique en présence de lésions souvent multiples. La gravité de la phase secondaire est caractérisée par les ris- ques infectieux et leurs conséquences à type de choc septique et de syndrome de défaillance multiviscérale (36) . Ceci explique que la morbidité et la mortalité soient élevées (> 20 %) dans ce contexte, non seulement en raison de la gravité des lésions abdomino-pelviennes elles-mêmes, mais également en raison de la gravité propre des lésions associées, en particulier cérébrales, thoraciques et rachidiennes.

3.2. Traumatismes spléniques

Le pronostic d'une lésion splénique est généralement bon, ce qui explique que la mortalité soit généralement inférieure à 5 % lors des traumatismes spléniques isolés. En réalité, le pronostic est essentiellement conditionné par la gravité des lésions intra- et/ou extra-abdominales associées, et peut alors s'élever à 30 %. A contrario , la morbidité des traumatismes spléniques est élevée, jusqu'à 45 % chez les patients polytraumatisés, essentiellement en raison de l'importance des complications infectieuses et respiratoires (14, 36)

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Les traumatismes spléniques sont classés en 5 grades anatomiques de gravité croissante selon les lésions visualisées sur la tomodensitométrie sans puis avec injection (37) . Néanmoins, d'autres éléments tels que le profil hémodynamique et l'existence d'autres lésions intra- ou extra-abdominales (par exemple nécessité d'une chirurgie rachidienne en décubitus ventral chez un patient polytraumatisé) conditionnent la stratégie thérapeutique (38) L'objectif d'un traitement conservateur lors d'un traumatisme splénique s'est

développé à partir des années 1980, motivé par le caractère imprévisible et gra-

vissime des infections tardives chez les patients splénectomisés : risque infectieux multiplié par 12 après splénectomie (39, 40) , risque de décès multiplié par

200 (41). Cette attitude conservatrice a permis de diviser par deux le taux de

splénectomie radicale post-traumatique (42). Enfin, dans une étude récente sur

35 patients avec traumatisme splénique, la réalisation d'une embolisation par

artériographie a même permis d'augmenter le taux de traitement conservateur de 74 à 89 % (43).

3.3. Traumatismes hépatiques

Le pronostic des traumatismes hépatiques dépend du type de traumatisme (plaie ou contusion), des lésions intrahépatiques (un ou deux lobes, pédicule, veines sus-hépatiques), des lésions associées (polytraumatisme), et enfin de l'âge et des antécédents du patient. Les contusions ont un pronostic plus sévère que les plaies, avec une mortalité de 13 à 40 % selon les études, en raison de leur caractère souvent complexe, ainsi que de leur association fréquente à d'autres lésions viscérales (44-46). La mortalité d'une lésion hépatique isolée est basse, de l'ordre de 5 % (comparable à la mortalité d'une lésion splénique isolée), mais s'élève selon le nombre de régions hépatiques atteintes, pour atteindre 75 % lorsque trois régions hépatiques sont lésées (35). Les lésions cavo-sus-hépatiques représentent les lésions les plus graves, avec une mortalité de 60 à 100 % selon les séries (34). Enfin, il faut savoir que le foie droit, le plus lourd, est le plus fréquemment lésé lors des traumatismes par décélération, alors que lors des traumatismes par écrasement, c'est le foie gauche qui est plus particulièrement à risque de se fracturer en arrière sur le rachis (34). De même que pour les traumatismes spléniques, les traumatismes hépatiques sont classés en 6 grades anatomiques de gravité croissante selon les lésions visualisées sur la tomodensitométrie sans puis avec injection (37). Néanmoins, là encore, le grade lésionnel n'est pas le seul élément conditionnant la stratégie thérapeutique. En effet, les lésions hépatiques les plus sévères, conduisant rapi- dement à une laparotomie, sont fréquemment associées à de multiples lésions intra-abdominales. Ceci explique que la mortalité des traumatismes hépatiques opérés soit élevée, de l'ordre de 40 %, alors que celle des traumatismes hépati- ques non opérés est faible, inférieure à 15 % (45). La topographie des lésions hépatiques peut également être un argument en faveur d'une abstention chirur- gicale, si les zones lésées sont difficilement accessibles (région postéro- supérieure) (34). 369

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Le traitement conservateur lors des traumatismes hépatiques concerne actuelle- ment de 60 à 80 % des patients selon les séries (47-50). La décision d'une abs- tention chirurgicale implique une surveillance continue en réanimation pendant plusieurs jours, en raison du risque de complication hémorragique brutale. Une embolisation par artériographie peut là encore s'avérer être une alternative thé- rapeutique essentielle face à l'hépatectomie chirurgicale en présence d'un sai- gnement d'origine hépatique (50).quotesdbs_dbs44.pdfusesText_44

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