[PDF] 96 cas daspergillose invasive en secteur de réanimation Apport

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Traumatisme abdominal

(adulte et enfant)

K Chaumoitre

SceImagerie Médicale

Hôpital Nord

CHU Marseille

Plan

‡Généralités

‡FAST echo

‡3URPRŃROH G·H[SORUMPLRQ 7G0

‡Lésions à ne pas rater

‡Lésions subtiles

‡Traumatismes pénétrants

Traumatisme abdominal adulte

‡Traumatismes fermés dans 80% des cas

‡4D j 7D GHV ŃMV GMQV OH ŃMGUH G·XQ PUMXPMPLVPH VpYqUH j ULVTXH vital engagé (polytraumatisé)

‡5-10% de mortalité

‡Traitement conservateur +++

‡Mécanismes

‡Imagerie

* Hughes Injury2002;33: 295-302

Traumatisme abdominal enfant

‡1èreŃMXVH GH PRUPMOLPp HP PRUNLGLPp ŃOH] O·HQIMQP ‡Traumatismes fermés dans plus de 90% des cas (chutes, AVP)

‡Traitement conservateur quasi exclusif +++

‡Spécificités pédiatriques

‡Imagerie

Critères de gravité enfant

‡Chute > 3m ou 3 fois la taille de

O·HQIMQP

‡AVP:

plus de 30 km/h

Critères rassurants

‡Pas de signe clinique en faveur

G·XQ PUMXPMPLVPH GH OM SMURL MNGR

notamment traces de ceinture

‡Glasgow > 13

‡Pas de douleur abdo ni de

ballonnement

‡3MV GH VLJQH HQ IMYHXU G·XQ PUMXPM

thoracique

‡Pas de diminution du murmure

vésiculaire

‡Pas de vomissement post trauma

FAST echo

FocusedAssessmentwithSonographyfor Traumas

FAST echo

‡Installation rapide mais non précipitée

‡Accès abdomen et pelvis +++

‡De plus en plus souvent faite par les réanimateurs ou les urgentistes

Les conditions de réalisation

Le rêveLa réalité

Matériel

‡Échographe portable ou de faible

encombrement

‡Sur batterie (allumage rapide)

‡Sonde convexe 3-5 MHz

‡Sonde linéaire si possible 5-12

MHz

‡Adaptation possible avec une

sonde cardio

FAST echo²la base

‡Épanchement peritonéalliquidien

‡Quantification

‡Épanchements pleuraux et péricardiques

Règles de base

‡Appareil disponible et prêt

‡Réglages optimisés

‡Patient en décubitus, non mobilisé (-able) ‡Dégager au mieux les vêtements surtout en regard du pelvis et des bases pulmonaires +++

1erquadrant AEhypochondre droit

Espace hépatorénal de Morisson

Cul de sac pleural droit

Epanchement pleural D

2emequadrant AEhypochondre gauche

Espace splénorénal

Cul de sac pleural gauche

Pensez auxgouttières pariétocoliques

Epigastre

AOVCI péricarde

Épanchement péricardique

Pelvis ²cul de sac de Douglas

Cul de sac de Douglas

4XMQPLILŃMPLRQ GH O·pSMQŃOHPHQP

‡Peu précise

‡8Q VHXO ŃRPSMUPLPHQP ŃOH] O·MGXOPHAEmoins de 800 cc

‡Tous les compartiments AEau moins 1,5 l

‡6·MLGHU GH OM PMLOOH VXNÓHŃPLYH G·XQH YHVVLH SOHLQH 3D0 ŃŃ ‡)$67 XPLOH XQLTXHPHQP SRXU OM UHŃOHUŃOH G·pSMQŃOHPHQP ‡Sensibilité et pertinence remise en cause notamment en cas de patient instable à FAST négative*

Score possible

Combiné avec constantes vitales

(MankaM, 2009)

Score <3 hémopéritoine<1 l

Score >3 hémopéritoine>1 l

* Carter JW et al. Injury2015 $VSHŃP GH O·pSMQŃOHPHQP

‡Sang frais anéchogèneou fin piqueté

échogène

‡Au bout de qqh AEsédiment

possible

FAST echo²le plus

‡Rétropéritoine

‡Pneumopéritoine

‡Pneumothorax

‡Analyse parenchymes pleins (enfant)

Rétropéritoine

‡Difficile +++

‡Penser à un hémorétropéritoinesi

coupes sag (coloquinte)

‡Niveau vésical AEHQ IMYHXU G·XQH

hématurie mais peu corrélé avec une lésion rénale sévère

Pneumopéritoine

‡À rechercher à la sonde linéaire en avant du foie gauche à

O·MSH[ GH O·MNGRPHQ

Atteinte parenchymes pleins

‡Difficile en phase aigue

‡Atteinte traumatique généralement hyperéchogène peu marquée, aspect hétérogène ‡Sous estimée +++ en écho par rapport au scanner donc ne SMV V·MUUrPHU j O·pŃOR HP ŃRPSOpPHU SMU VŃMQQHU H9 ‡Aspect globuleux de la rate avec perte de visibilité du hile ‡GpYHORSSHPHQP IXPXU GH O·pŃOR GH ŃRQPUMVPH"

Traumatisme hépatique

Messages

‡FAST echoAEmoins de 5 min : épanchement oui/non, abondant oui/non

‡Si FAST + AEscanner avec IV

‡FOH] O·HQIMQP VPMNOH pŃOR SOXV GpPMLOOpH SRXU MYRLU XQ H[MPHQ de référence pour le suivi par échographie ensuite mais si

écho + AEscanner avec IV

Protocole TDM

Etage abdominal souvent exploré dans le scanner corps entier ou scanner TAP

‡Équipes entrainées = maitrise technique

‡Exploration rapide, de qualité optimale, reproductible

‡Etage abdomino-pelvien

‡Installation du patient primordiale

Place du passage sans IV et du tardif

‡Pas de bénéfice du passage sans IV dans le cadre du polytraumatisme ‡Intérêt dans un traumatisme abdo isolé? ‡$XJPHQPMPLRQ GH OM GRVH HP GX PHPSV G·H[MPHQ ‡Passage tardif basse dose plus utile (lésion rénale ou bassin)

Cas clinique

3h28, nuit du dimanche au lundi

64èmeexamen en coupe de la garde

(dont 10 body-scanners normaux)

Homme, 40 ans

AVP "haute cinétique» 2 roues

Pas de défaillance neurologique,

hémodynamique et ventilatoire

Asymptomatique

Accompagné par un externe

("Ń·HVP PM SUHPLqUH JMUGH») Vous êtes présent à la console. Vous voyez le scout. Que dites vous au manip?

I·MQMO\VH GHV IHQrPUHV RVVHXVH HVP QRUPMOHB

Quelle est votre interprétation?

‡CR de la garde (lecture junior + senior): Epanchement péritonéal isolé ‡$YLV G·XQ ŃOLUXUJLHQ GLJHVPLI 6XUYHLOOMQŃH HQ ORVSLPMOLVMPLRQ ‡Apparition progressive de douleurs abdominales

‡Patient "péritonéal» à H24

0RUMOH GH O·OLVPRLUH

Installation primordiale +++

Patient déshabillé

Sonde urinaire clampée si patient

sondé

Épanchement péritonéal sans lésion

foie/rate

AEChercher une atteinte digestive

ou voies urinaires

Hémopéritoine

O·HQGURLP GX VMLJQHPHQP

pJMOHPHQP VXU MŃTXLVLPLRQ H9 G·HPNOpH

AEtemps tardif

Foie -Rate

‡Organes souvent touchés (foie 25%, rate 35%)

‡Connaitre les lésions élémentaires

‡Critères de gravité

28 ans, AVP moto faible cinétique

J8 douleurs abdo+ fièvre

4X·pYRTXH] YRXV"

BiliopéritoineAEdrainage

- 1E oM V·LQIHŃPH " - 30 oM VMLJQH "

M2 : il va bien

Reins -vessie

‡Temps tardif +++ (en lowdose)

‡Clamper la sonde urinaire

Classification trauma rein

1et2)etlésionsmajeures(types3

et4)

‡LésionsmineuresAE25%à75%des

cas

10%deslésionstraumatiquesde

O·MSSMUHLOurinaire

Majeures

Mineures

6pYpULPp QRQ ŃRUUpOpH j OM SUpVHQŃH HP O·LQPHQVLPp GH O·OpPMPXULH

Lésions pédiculaires

‡Rares et graves

‡FDR: décélération brutale

‡Souvent chez traumatisme grave (polytraumatisé)

‡Hémorragies AEembolisation

‡Ischémie AEpas de prise en charge consensuelle* (revascularisation décevante**) ‡3OXV IUpTXHPPHQP OpVLRQV G·XQH NUMQŃOH MUPpULHOOH RX G·XQH MUPqUH SROMLUH MYHŃ LQIMUŃPXV G·XQH SMUPLH GX UHLQ * Chabrot P et al. Revascularizationof traumaticrenalarterydissection by endoluminal stenting: threecases. Acta Radiol2010 ** MerrotT et al. Trauma of the renalpediculein children: 2 cases. Prog Urol2000 *** ChaumoitreK et al. Vascularischemiclesionsof the kidney. J Radiol2010.

Traumatismes urétéraux

‡Rares (à la jonction pyélo-urétérale) ‡Plus souvent dans les traumatismes pénétrants

Traumatisme rénal de haut grade

‡Bien analyser les vaisseaux (artères et veines) ‡7UMTXHU OHV IXLPHV MŃPLYHV HP HVPLPHU V·LO V·MJLP GH VLPSOH NOXVO QRQ PRGLILp MX PHPSV YHLQHX[ RX G·XQH IXLPH QpŃHVVLPMQP XQH prise en charge RI ‡Chercher la rupture des cavités urinaires au temps tardif souvent absente sur le premier scanner et visible au contrôle Urgentiste de 42 ans, VTT en solitaire, chute dans la forêt au dessus de Gap

Contrôle du scanner à J7

Contrôle à 2 mois

Bassin -pelvis

‡Bilan osseux précis (VR 3D pour les cliniciens) ‡Recherche fuite active artérielle ou veineuse +++

‡Place de la radiologie interventionnelle +++

Fuites actives

‡À traquer partout

xGLIIpUHQŃLHU OM IXLPH MX VHLQ G·XQ SMUHQŃO\PH HP OM IXLPH MOOMQP HQ péritoine libre

‡Peuvent mettre en jeu le pronostic vital

3OMŃH GH O·HPNROLVMPLRQ"

‡Rate

‡Foie

‡Rein

3OMŃH GH O·HPNROLVMPLRQ"

‡Pelvis ²bassin

‡85-95% efficacité arrêt du saignement

‡Ballon intra-aortique utilisée par certaines équipes (Grenoble) sur le lieu du trauma Fracture complexe du cotyle et du sacrum droits avec fuite active hypogastrique

Embolisation par coils

Traumatisme mésentère + digestif

‡Rares (5%)

‡Diagnostic difficile et souvent retardé

‡Augmentation de la morbi-mortalité (17-32%) si retard diagnostic

‡Bonne VPN du scanner

‡1H SMV OpVLPHU j UHŃRQPU{OHU O·LPMJHULH SUpŃRŃHPHQP

‡Analyse fine des images +++

Vaisseaux mésentériques

Fuite active

Irrégularités

Thrombose

Paroi digestive

Épaississementdéfaut de rehaussementRupture pariétale Rupture paroi colique avec pneumopéritoine localiséÉpaississement jéjunal

Attention au fenêtrage

Mésentère

Infiltration

Hématome

Péritoine

Épanchement liquidienPneumopéritoine

Lésion de la paroi abdominale

Cas clinique AVP

moto

Que voyez vous?

Surveillance armée ²défense

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