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C.P. 4241, Station A

Toronto (Ontario) M5W 5R3

Téléphone : 1-800-846-5970Changement de coordonnées Veuillez indiquer le numéro de police/compte ou le code de conseiller : 1 Renseignements sur le conseiller/propriétaire 1 Nom de famille/Dénomination sociale* Prénom Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Téléphone - domicile

Cellulaire Téléphone - bureau

Courriel

ADRESSE POSTALE ACTUELLE (S'il s'agit d'une case postale ou d'une adresse de livraison générale, il faut indiquer l'adresse résidentielle ci-dessous.)

Adresse

App./Bur.

Ville Province/Territoire/État Pays Code postal/Code ZIP

ADRESSE RÉSIDENTIELLE (Si elle est di?érente de l'adresse postale, veuillez indiquer l'adresse du lieu physique où vous vivez ou de votre principal lieu d'a?aires.)Adresse App./Bur.

Ville Province/Territoire/État Pays Code postal/Code ZIP

ADRESSE POSTALE PRÉCÉDENTE

Adresse

App./Bur.

Ville Province/Territoire/État Pays Code postal/Code ZIP 2

Renseignements sur le propriétaire 2

Nom de famille/Dénomination sociale* Prénom Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Téléphone - domicile Cellulaire Téléphone - bureau

Courriel

ADRESSE POSTALE ACTUELLE (S'il s'agit d'une case postale ou d'une adresse de livraison générale, il faut indiquer l'adresse résidentielle ci-dessous.)

Adresse

App./Bur.

Ville Province/Territoire/État Pays Code postal/Code ZIP

ADRESSE RÉSIDENTIELLE (Si elle est di?érente de l'adresse postale, veuillez indiquer l'adresse du lieu physique où vous vivez ou de votre principal lieu d'a?aires.)

Adresse

App./Bur.Ville Province/Territoire/État Pays Code postal/Code ZIP

ADRESSE POSTALE PRÉCÉDENTE

Adresse

App./Bur.

Ville Province/Territoire/État Pays Code postal/Code ZIP

Si le conseiller/propriétaire est une personne morale, la signature, le nom et le titre des signataires autorisés sont requis, ainsi que la dénomination sociale au complet.

2Changement de coordonnées

3 Autorisation

NOTA : LA DEMANDE NE PEUT ÊTRE TRAITÉE SI LA OU LES SIGNATURES REQUISES NE SONT PAS OBTENUES.

Conseiller/Propriétaire 1

Date (JJ/MM/AAAA) Signé à (ville) Province/Territoire/État Nom Titre de poste (si la police est détenue par une société)

Signature du conseiller/propriétaire 1

Propriétaire 2

Date (JJ/MM/AAAA) Signé à (ville) Province/Territoire/État Nom Titre de poste (si la police est détenue par une société)

Signature du propriétaire 2

4 Options relatives à vos renseignements personnels

Communications promotionnelles sur nos produits et services auxquels vous pouvez être admissible (Réservé aux propriétaires)

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Propriétaire 1 :

Oui Non Propriétaire 2 : Oui Non

Vous pouv ez retirer votre consentement à l"égard de l"une ou l"autre de ces options en tout temps, sans aucune incidence sur

votrepolice.

Veuillez vous rendre sur le site ivari.ca pour lire notre politique sur la protection de la vie privée et comprendre la façon dont nous

traitons vos renseignements personnels. Veuillez noter que nous pouvons mettre à jour cette politique de temps à autre.

C.P. 4241, Station A, Toronto (Ontario) M5W 5R3 • Téléphone : 1-800-846-5970

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