[PDF] Ameli Vos ressources et celles des

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Votre durée de résidence en France

Vous résidez en France depuis plus de trois mois. un des documents ci-dessous : - contrat de location ou quittance de loyer datant de plus de trois mois, Vos ressources et celles des personnes à votre charge et obligation alimentaire

Indiquez la nature et le montant de vos ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et à

l"étranger (imposables ou non), les documents relatifs à vos ressources - facture d'lectricit, de gaz, d'eau ou de tlphone datant de plus de trois mois, - avis d'im, ‡ la taxe fonciŽre ou d'habitation,

- quittance de loyer ou facture d'lectricit, de gaz, d'eau ou de tlphone, datant de plus de trois mois, tablie au nom de

l'hbergeant lorsque le demandeur est hberg par une personne physique,

- attestation d'hbergement tablie par un centre d'hbergement et de rinsertion sociale datant de plus de trois mois,

pendant les douze derniers mois otre possession. - passeport indiquant la date d'entre en France,

- attestation de domiciliation tablie par un organisme agr, datant de plus de trois mois, si vous n'avez pas de domicile,

Un contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l"administration fiscale ou d"autres organismes

- tout autre document de nature ‡ prouver que cette condition est remplie.

Rubrique "Nom" :

indiquez votre nom de famille. Il s'agit du nom de naissance suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu).

Rubrique "Si vous n"avez pas d"adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)" :

joignez ‡ la demande une attestation de domiciliation tablie par un Centre Communal d'Action Sociale

Vous devez des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sont

à votre charge (conjoint(e), partenaire d"un PACS, concubin(e), enfants et cohabitant(e)) et vivent en France :

- passeport, - carte nationale d'identit, - titre de sjour antrieurement dtenu, - extrait d'acte de naissance ou livret de famille

- tout autre document de nature ‡ attester votre identit et celle des personnes ‡ votre charge.

(art. L.114-1

L' aide mdicale de l'Etat, si votre sjour en France n'est pas rgulier, peut prendre en charge vos dpenses de sant

carte d'admission ‡ l'AME.(conditions non exiges pour les mineurs). Si ces conditions sont remplies, vous

une double condition de rsidence en France (3 mois) et de ressources qules soins dispenss en ville et dans un tablissement de sant. Le droit ‡ l'AME,

cerfa

N° 50741#06

S 3720e

Pour le(la) cohabitant(e),

(rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles)

L.114-1

ressources des membres de votre famille habitant en Franc en situation rguliŽre (père, mère, conjoint, enfants)

Nom

Nationalité :

Adresse en France

Code postal

Commune

Si vous n"avez pas d"adresse personnelle ou si vous êtes hébergé(e)

Votre durée de résidence en France

• Vous résidez en France de façon stable depuis le Vos ressources et celles des personnes à votre charge

Nature des ressources

Fait ‡ , le Signature du demandeur :

-contre, cachet de l'organism coordonnes de la personn ‡ complter le document

Indiquez les montants cumulés au cours des douze derniers mois et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice

La loi n 78.17 du 6 janvier 1978 modifie, relative ‡ l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accŽs et de rectification des donnes auprŽs des

organismes destinataires du formulaire.

•Si vous, ou l"une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours du dernier moiscochez la case

Avez-vous déjà bénéficié de l"AME ? non si oui , a nnée départemen t :

Je, soussign(e), certifie sur l'honneur avoir pris connaissance de l'ensemble des informations figurant sur le prsent formulaire et qu

ports sur cette dclaration sont exacts. En cas de dclaration incomplŽte ou errone, la dcision d'admiss

Vous devrez alors rembourser le montant des dpenses prises en charge par l'aide mdicale de l'Etat

(ar L252-3

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financiŽres

441-1 et du Code pnal, art. L. 11-1 du Code de la scurit sociale).

cerfa

N° 11573*06

S 3720e

N° de Sécurité sociale ou d"AME

N° d"allocatairevous

VousVotre conjoint(e),

partenaire d"un PACS ou concubin(e) Enfant(s) Cohabitant(e) d'entrée dans l'établissement ou à la date

jour d'entrée dans l'établissement ou de la délivrance des soins. Les droits . Vous devez fournir les justificatifs des soins

N° tél. portable

reçus à l'hôpital ou en ville en votre possession.

* Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,

Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,

Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse et joignez les justificatifs mentionnés dans la notice (joignez les justificatifs mentionnés dans la notice) (rt L.251-1 ‡ L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles) ( (0 1$%## 1$ (0 2! 3& 4" 4" 5, 4 6 7 +.1- &8" 7 5 '8

DECLARATION D"HEBERGEMENT

Je soussigné(e) Madame, Monsieur :

Nom : ...................................................................................................................................................................

Prénom : ..............................................................................................................................................................

Date de naissance :..............................................................................................................................................

Adresse : ..............................................................................................................................................................

Commune :...........................................................................................................................................................

Déclare sur l"honneur héberger à mon domicile :

Madame, Monsieur,

Nom :....................................................................................................................................................................

Prénom : ..............................................................................................................................................................

Date de naissance : .............................................................................................................................................

Depuis le :.............................................................................................................................................................

Lien de parenté (à préciser) :................................................................................................................................

Vie maritale oui non Pacsoui non

Depuis le :

A titre gracieux

A titre payant : --------------------- euros/mois

La mise à disposition d'un hébergement gratuit constitue un avantage en nature, dont le montant,

déterminé par barème, est pris en considération dans les ressources du demandeur

Fait à .......................................................................... le :...............................................................................

Signature de la personne hébergée : Signature de l"hébergeant :

Article 441-1 du code pénal :

" Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen

que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la

preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.

Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. »

AIDE MÉDICALE DE L"ÉTAT

Je simpli?e mes relations

avec l"Assurance maladie, j"ouvre mon compte sur ameli.frNos téléconseillers à votre écoutedu lundi au vendredi, de 8h30 à 17h Remplir ce formulaire en noir et en lettres majuscules. Ne pas utiliser d"agrafe.

COLLER

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Renseignements concernant le demandeur

N° de sécurité sociale

NOM

PRÉNOM

Date de naissance

Téléphone (portable)

Adresse mail

09 2016 CPAM 00 03721

Membre de la famille de plus de 16 ans

Qualité : - conjoint - concubin - enfant NOM

PRÉNOM

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Membre de la famille de plus de 16 ans

Qualité : - conjoint - concubin - enfant NOM

PRÉNOM

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Qualité : - conjoint - concubin - enfant NOM

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ICI JMA JMA JMA JMA

Je communique mon numéro de téléphone et/ou adresse mail pour que la Cpam de la Seine-Saint-Denis puisse

pour toute question en rapport avec ma demande d"AME.

Les informations recueillies sont nécessaires pour le suivi de votre demande d"AME. Les destinataires des

données sont les services de la Cpam de la Seine-Saint-Denis. En application de la loi du 6 janvier 1978, vous

CPAM de la SEINE-SAINT-DENIS, AME, CS 60300, 93018 BOBIGNY CEDEX.

36460,06 € / min

Comment

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1 6 9 0 6 6 8 9 1 0 4 6 3 1 8

d u p o n t m a r c

0 6 6 4 4 8 6 9 0 1

Ne pas utiliser de stylo bleu, rouge, vert... (uniquement du noir)Ne pas écrire en lettres minuscules

Coller la photo

(pas d"agrafe, pas d"adhésif...)

4,5 cm

3,5 cm

a b c bien remplir votre formulaire photo d" aide médicale de l"État

2 3 0 6 1 9 6 9

Placer la photo à l"intérieur du cadre noirUtiliser une photo d"identité standard (3,5 x 4,5 cm)

Utiliser un stylo noirInscrire votre numéro de téléphone portableÉcrire en lettres majuscules

A B C

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D U P O N T

M A R C

0 6 6 4 4 8 6 9 0 1

2 3 0 6+ 1 9 6 9

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Mettre une photo d"identité par demandeur

(pas de photo de famille)Ne pas agrafer la photo et ne pas coller la photo en travers du cadre noir

Cpam 93 - Service communication - Novembre 2015

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