Imprimé de déclaration daccident scolaire 1er degré
déclaration d'accident scolaire 1er degré mise à jour le 04/12/2014. 1. Division de la vie de l'élève – DVE 1 ? : 01 40 97 35 10. IDENTIFICATION DE L'ÉCOLE.
Note accident 1er degré
Tout accident scolaire ayant entraîné un dommage corporel doit faire l'objet d'une déclaration systématique. Les accidents scolaires n'ayant entraîné que des.
DÉCLARATION DACCIDENT SCOLAIRE 2020-2021 1er degré
1. DÉCLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE 2020-2021. 1er degré. Document à remplir par l'école. En conserver un exemplaire et en transmettre un à l'Inspection de
Formulaire gestion accident dans le cadre scolaire 1er degré
Déclaration d'accident (parties I et II) à établir dans les 48h et à adresser à l'Inspecteur de l'Education Nationale de circonscription qui transmettra à
DECLARATION DACCIDENT SCOLAIRE
DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE. 1er degré. Commune : L'accident a -t- il été causé par un autre élève ? OUI ? NON ?.
DÉCLARATION DACCIDENTS SCOLAIRES – ÉLÈVES – 1er degré
DÉCLARATION D'ACCIDENTS SCOLAIRES – ÉLÈVES * 1 er degré. (À transmettre à l'inspecteur de l'éducation nationale de circonscription en deux exemplaires).
DECLARATION DACCIDENT SCOLAIRE
DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE. 1 er degré. Commune : L'accident a -t- il eu lieu pendant l'activité EPS ? OUI ? NON ?.
Formulaire déclaration daccident scolaire 1er degré
DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE. Premier degré La victime pratiquait-elle 1 exercice autorisé ou interdit : autorisé ? interdit ?. L'accident est-il ...
Formulaire déclaration accident
DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVE. ENSEIGNEMENT PRIVE. 1er DEGRE. ? EPS. ? HORS EPS. Important : Tout accident entraînant au minimum une consultation
imprimé AS 1er degré entier vf
Education. Nationale. DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVE. -Premier degré-. Vie scolaire – Education Physique et Sportive. Nom et Prénoms de la victime.
Formulaire Accident scolaire 1er degré - Education
Faire un récit détaillé des circonstances de l'accident me ttre des explications précises en ce qui concerne la nature et la gravité de l'accident Indiquer les causes l'ayant provoqué et noter les premiers soins donnés Noter où se trouvait le personnel responsable de l'activité
Images
rédigés écrits et signés par les témoins eux-mêmes (1) Les dépositions doivent contenir au moins les précisions suivantes : - jour heure lieu de l'accident - que faisaient au moment de l'accident l'enseignant la victime les témoins ? où était l'enseignant ? - qu' a -t- il fait après l'accident ?
DSDEN 92 - DVE1 déclaration d"accident scolaire 1er degré mise à jour le 04/12/2014 1
Division de la vie de l"élève - DVE 1 : 01 40 97 35 10IDENTIFICATION DE L"ÉCOLE
Nom de l"école : ..........................................................................................................................
N° RNE : ...................................................................Adresse : ....................................................................................................................................
Nom et prénom du directeur de l"école : ............................................................................................
Numéro de circonscription : ...............
IDENTIFICATION DE L"ÉLÈVE
Nom et prénom de l"élève accidenté : ..............................................................................................
Date et lieu de naissance : .............................................................................................................
Classe fréquentée : .....................................................................................................................
INFORMATIONS SUR L"ACCIDENT
Date (jour/mois/année) : .............................................................Heure : ......................................
Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet...) : ..........................................................................
Lieu : .........................................................................................................................................
Nature de l"accident ......................................................................................................................
PERSONNE RESPONSABLE DE L"ÉLÈVE
Nom et prénom : ..........................................................................................................................
Statut à l"égard de l"élève :
□ père □ mère □ tuteur□ personne ayant la charge de l"enfant à la demande des : □ père □ mère □ tuteur □ autorité compétente
□ personne exerçant une autorité de fait sur l"enfant (à défaut des intervenants précédents)
Profession : ................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................
Numéro de sécurité sociale : ..........................................................................................................
A quel régime ? □ général □ fonctionnaire □ mutualité agricole Contrat d"assurance : □ responsabilité civile □ assurance scolaireNom de la compagnie : .............................................................. N° de police : ................................
Adresse : ....................................................................................................................................
La personne responsable a-t-elle été prévenue ? □ oui □ nonSi oui, par qui ? ...........................................................................................................................
DÉCLARATION D"ACCIDENT SCOLAIRE 1ER DEGRÉ
Document à remplir par l"école en double exemplaire et adressé à l"IEN de circonscription avec le certificat médical initialDSDEN 92 - DVE1 déclaration d"accident scolaire 1er degré mise à jour le 04/12/2014 2
Date de l"accident : ................................ Nom de la victime : ......................................................
RAPPORT DE LA PERSONNE CHARGÉE DE LA SURVEILLANCE Nom et prénom de la personne chargée de la surveillance :Fonction : ..................................................................................................................................
Contrat d"assurance responsabilité civile : □ oui □ nonNom de la compagnie : .............................................................................. ...................................
Adresse .....................................................................................................................................
Activité pratiquée lors de l"accident : ................................................................................................
Place de la personne en charge de la surveillance au moment de l"accident : Que faisait la personne en charge de la surveillance au moment de l"accident ? A-t-elle vu l"accident se produire ? □ oui □ non Exerçait-elle une surveillance effective ? □ oui □ non Pouvait-elle anticiper l"accident ? □ oui □ non La victime pratiquait-elle un exercice □ autorisé □ interditCompte-rendu précis des causes et circonstances de l"accident : .........................................................
La victime a-t-elle été soignée immédiatement ? □ oui □ nonPar qui ? ....................................................................................................................................
Mesures de premiers secours (soins, appel à la famille, appel d"un service médical d"urgence) : .................
Nature des blessures observables (joindre obligatoirement le certificat médical initial) : .......................
RESPONSABILITÉ ÉVENTUELLE D"UN AUTRE ÉLÈVE L"accident est-il lié à l"action volontaire d"un autre élève ? □ non □ oui (faire un signalement de fait de violence au service DVE 1)Nom et prénom de l"élève responsable : ..........................................................................................
Date de naissance : ........................................... classe fréquentée : ...............................................
Nom et prénom de la personne responsable de l"élève : .......................................................................
□ père □ mère □ tuteur□ personne ayant la charge de l"enfant à la demande des : □ père □ mère □ tuteur □ autorité compétente
□ personne exerçant une autorité de fait sur l"enfant (à défaut des intervenants précédents)
Adresse : ...................................................................................................................................
Nom de la compagnie d"assurance : ................................................... N° de police : ..........................
Adresse : ...................................................................................................................................
DSDEN 92 - DVE1 déclaration d"accident scolaire 1er degré mise à jour le 04/12/2014 3
Date de l"accident : ................................ Nom de la victime : ......................................................
RESPONSABILITÉ ÉVENTUELLE D"UNE TIERCE PERSONNE (autre qu"un élève) S"agit-il d"un acte □ volontaire □ involontaireNom et prénom de la personne responsable : ....................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................
Profession : ................................................................................................................................
Contrat d"assurance responsabilité civile : ....................................... n° de police : ..............................
Adresse : ...................................................................................................................................
CROQUIS DES LIEUX - indiquer la disposition générale des lieux : le lieu de l"accident, la place de la victime,
des témoins, de l"auteur éventuel, de la personne en charge de la surveillance (avec une flèche indiquant la
direction de son regard). Joindre éventuellement une ou plusieurs photos des lieux.Marquer d"une croix le lieu de l"accident
RAPPORT DU DIRECTEUR OU DE LA DIRECTRICE DE L"ÉCOLENom et prénom : .........................................................................................................................
L"accident a-t-il entraîné une consultation médicale ou hospitalière ? □ non □ oui (dans ce cas faire obligatoirement un signalement sur le site BAOBAC : http://ons.education.gouv.fr/bdd.htm) L"accident est-il lié à un état défectueux du mobilier, du local, des installations ? Cet état défectueux a-t-il été signalé ? □ oui □ nonSi oui quand et auprès de qui ? ......................................................................................................
Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t-il été établi ? □ oui □ non
Si oui joindre le procès-verbal.
Observations complémentaires : .....................................................................................................
Date : signature :
DSDEN 92 - DVE1 déclaration d"accident scolaire 1er degré mise à jour le 04/12/2014 4
Date de l"accident : ................................ Nom de la victime : ......................................................
TÉMOIGNAGES ÉVENTUELS (un récit de l"accident peut être joint en annexe, un original et un double certifié conforme)
Nom et prénom du témoin : ...........................................................................................................
Date de naissance : .............................................. qualité : ............................................................
Adresse : ...................................................................................................................................
Que faisaient au moment de l"accident la personne en charge de la surveillance, la victime, les témoins ?
Où était la personne en charge de la surveillance ? ............................................................................
Qu"a-t-elle fait après l"accident ?
Déposition : ................................................................................................................................
Date : Signature :
Nom et prénom du témoin : ...........................................................................................................
Date de naissance : .............................................. qualité : ............................................................
Adresse : ...................................................................................................................................
Que faisaient au moment de l"accident la personne en charge de la surveillance, la victime, les témoins ?
Où était la personne en charge de la surveillance ? ...........................................................................
Qu"a-t-elle fait après l"accident ?
Déposition : ................................................................................................................................
Date : Signature :
OBSERVATIONS ET VISA DE L"INSPECTEUR DE L"ÉDUCATION NATIONALEDossier arrivé à la circonscription le : ...............................................................................................
Observations éventuelles : .............................................................................................................
Date : Signature et cachet de l"IEN
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