[PDF] DÉCLARATION DACCIDENTS SCOLAIRES – ÉLÈVES – 1er degré

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En application de la loi n°78-aélève

victime sauf les transmis 1

ANNEE SCOLAIRE 2013 - 2014

Adresse :

Ville :

DÉCLARATION D'ACCIDENTS SCOLAIRES ÉLÈVES * 1er degré

Identité de la victime (en lettres capitales)

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

NOM et adresse des parents ou responsable légal :

Profession des parents :

Dommages corporels (joindre éventuellement le certificat médical) :

Causes e

Observations générales :

PJ: Certificat Médical : † Oui † Non une consultation médicale ou hospitalière. réclamer aux parents.

En application de la loi n°78-aélève

victime sauf les transmis 2

I - Rapport

Nom et qualité chargé de la surveillance :

Questionnaire :

1 - Sur le positionnement de

a-t- ?

2 Sur la victime :

La victime pratiquait-elle un exercice autorisé ou interdit ? A-t-elle été soignée immédiatement ? Par

qui ? Où ? Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t-il été établi ? † Oui † Non 3 : -il imputable à un état défectueux du terrain, du local, des installations mobilières ? a-t-il été causé par un autre élève -t-il été causé par un tiers ? (Nom, adresse, profession) :

Croquis à dresser ci-après indiquant :

La disposition générale des lieux (préciser l'échelle) ; Le lieu de l'accident ; La place , (une flèche

Fait à , le

Signature de service, auteur du rapport ci-

dessus

En application de la loi n°78-aélève

victime sauf les transmis 3

Témoignages

Peut être témoin quiconque a vu l'accident se produire, à l'exception du professeur chargé de la

surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes (1). En

au moins les précisions suivantes : - jour, heure, lieu de l'accident;

- que faisaient au moment de l'accident le professeur, la victime, les témoins ? où était le professeur ?

- qu'a-t-il fait après l'accident ?

1er témoin : NOM : Age (s'il est élève)

Adresse :

Déposition

Signature :

2ème témoin : NOM : Age (s'il est élève)

Adresse :

Déposition

Signature :

Autre témoignage (ex : auteur) :

Signature :

(1) Plusieurs témoignages identiques dans les termes sont nécessairement suspects et de faible valeur.

En application de la loi n°78-aélève

victime sauf les transmis 4

II - Rapport du directeur

, présence et prise en charge par le personnel en service, intervenants extérieurs - parents -

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