Imprimé de déclaration daccident scolaire 1er degré
déclaration d'accident scolaire 1er degré mise à jour le 04/12/2014. 1. Division de la vie de l'élève – DVE 1 ? : 01 40 97 35 10. IDENTIFICATION DE L'ÉCOLE.
Note accident 1er degré
Tout accident scolaire ayant entraîné un dommage corporel doit faire l'objet d'une déclaration systématique. Les accidents scolaires n'ayant entraîné que des.
DÉCLARATION DACCIDENT SCOLAIRE 2020-2021 1er degré
1. DÉCLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE 2020-2021. 1er degré. Document à remplir par l'école. En conserver un exemplaire et en transmettre un à l'Inspection de
Formulaire gestion accident dans le cadre scolaire 1er degré
Déclaration d'accident (parties I et II) à établir dans les 48h et à adresser à l'Inspecteur de l'Education Nationale de circonscription qui transmettra à
DECLARATION DACCIDENT SCOLAIRE
DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE. 1er degré. Commune : L'accident a -t- il été causé par un autre élève ? OUI ? NON ?.
DÉCLARATION DACCIDENTS SCOLAIRES – ÉLÈVES – 1er degré
DÉCLARATION D'ACCIDENTS SCOLAIRES – ÉLÈVES * 1 er degré. (À transmettre à l'inspecteur de l'éducation nationale de circonscription en deux exemplaires).
DECLARATION DACCIDENT SCOLAIRE
DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE. 1 er degré. Commune : L'accident a -t- il eu lieu pendant l'activité EPS ? OUI ? NON ?.
Formulaire déclaration daccident scolaire 1er degré
DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE. Premier degré La victime pratiquait-elle 1 exercice autorisé ou interdit : autorisé ? interdit ?. L'accident est-il ...
Formulaire déclaration accident
DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVE. ENSEIGNEMENT PRIVE. 1er DEGRE. ? EPS. ? HORS EPS. Important : Tout accident entraînant au minimum une consultation
imprimé AS 1er degré entier vf
Education. Nationale. DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVE. -Premier degré-. Vie scolaire – Education Physique et Sportive. Nom et Prénoms de la victime.
Formulaire Accident scolaire 1er degré - Education
Faire un récit détaillé des circonstances de l'accident me ttre des explications précises en ce qui concerne la nature et la gravité de l'accident Indiquer les causes l'ayant provoqué et noter les premiers soins donnés Noter où se trouvait le personnel responsable de l'activité
Images
rédigés écrits et signés par les témoins eux-mêmes (1) Les dépositions doivent contenir au moins les précisions suivantes : - jour heure lieu de l'accident - que faisaient au moment de l'accident l'enseignant la victime les témoins ? où était l'enseignant ? - qu' a -t- il fait après l'accident ?
N Académie de MONTPELLIER - Département de l"HERAULT Nom de l"école : .................................................. Ville : ........................................................................... Adresse : ...................................................................... N° d"identification de l"école : ...................... Education
Nationale
DECLARATION D"ACCIDENT SCOLAIRE ELEVE
-Premier degré-Vie scolaire - Education Physique et Sportive
Nom et Prénoms de la victime
Classe de l"élève
NOM et Prénoms de la victime
: ..................................................................... Classe de l"élèveACCIDENT SCOLAIRE
PREMIER DEGRE
A retourner au :
Service Départemental de la Vie des Élèves à l"Inspection Académique de l"Hérault31, rue de l"Université
CS 39004
34064 MONTPELLIER Cedex 2
Brève analyse de l"accident
(À remplir par le Directeur d"école)Date de l"accident :
Résumé succinct des circonstances :
Dommages corporels :
Pièces jointes :
Certificat médical
Témoignages
IMPRIME A UTILISER POUR LES ACCIDENTS SURVENUS
► Au cours des activités scolaires prévues aux programmes des établissements publics de l"enseignement du
premier degré (y compris lors des activités physiques et sportives).► En dehors de la scolarité, au cours d"activités relevant du Ministère de l"Education Nationale, à des enfants ou
jeunes gens confiés à un membre de l"enseignement public et sous la surveillance de ce dernier.
A établir à la diligence du directeur d"école en un original et une copie certifiée conforme( à conservée à l"école).
2RENSEIGNEMENTS SUR LA BLESSURE
1) Nom et adresse du médecin qui a examiné l"élève :
2) Certificat médical indiquant avec précision le dommage :
A coller sur cet emplacement
(Dossier original) OuA transcrire et certifié conforme
(Double) 3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME DE L"ACCIDENT3) NOM, prénoms de l"élève : ...........................................................................
4) Date de naissance : ........./........./..........
5) Classe de l"élève : .............................
6) Nom : ..................................................
7) Prénoms : .............................................
8) Profession :...........................................
9) Adresse : ...................................................................................................
10) N° matricule à la Sécurité Sociale : ....................................................................
11) Mutuelle : oui
□ non □ laquelle : ............................12) L"élève est-il couvert par une assurance individuelle ?
Auprès de quelle compagnie ?........................................................................................................
4 RAPPORT DU PROFESSEUR DE SERVICE OU DU SURVEILLANT (1/2)13) NOM et qualité de la personne de service : ...................................................................
14) Jour, date, lieu de l"accident : ...................................................................................
15) A quelle heure a eu lieu l"accident ? Préciser à quel moment du cours : ..................................
16) La famille a-t-elle été prévenue ? oui
□ non □17) Est-elle venue chercher l"élève ? oui
□ non □18) L"accident a-t-il été causé par un autre élève ou par un tiers ? (nom, adresse, profession du tiers)
19) L"accident a-t-il été causé par un autre élève ou par un tiers ? (nom, adresse, profession du tiers)
20) L"auteur du dommage est-il assuré en responsabilité civile ? (nom et adresse de la compagnie
d"assurance)21) Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t"il été établi ? En indiquer le contenu.
22) Rapport de l"enseignant ou du surveillant de service (Précisez où il se trouvait ; ce qu"il faisait, s"il
pouvait prévenir l"accident, ce que faisait la victime, circonstances diverses, organisation du cours en
classe entière/en ateliers...) :23) Le cas échéant, préciser quelles ont été les consignes et les mesures de sécurité prises.
24) L"enseignant ou le surveillant est-il assuré en responsabilité civile ? Auprès de quelle compagnie ?
5 RAPPORT DU PROFESSEUR DE SERVICE OU DU SURVEILLANT (2/2)24) L"élève a-t"il été soigné immédiatement ? Par qui ?
25) Ou a-t"il été conduit ? Par qui ?
26) Qui est propriétaire de l"installation sportive, du terrain, du local ? Ceux-ci ont-ils été mis à
disposition d"une autre personne physique ou morale ?27) Croquis à dresser ci-après indiquant : la disposition des lieux, le lieu de l"accident, la place du
professeur ou du surveillant, des témoins 6CONCLUSIONS DU DIRECTEUR D"ECOLE
Le professeur exerçait-il, au moment de l"accident, une surveillance effective ?L"accident était-il prévisible ?
Conclusions :
OBSERVATIONS ET AVIS DE L"INSPECTEUR DE L"EDUCATIONNATIONALE
Fait à,...........................
Le ...............................
Le Directeur d"école
Fait à,...........................
Le ...............................
L"Inspecteur de l"Education
Nationale
7ANNEXES
TEMOIGNAGES
Peut être témoin quiconque a vu l"accident se produire, à l"exception du professeur chargé de la
surveillance.Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions
doivent contenir au moins les précisions suivantes : - jour, heure, lieu de l"accident ; - que faisaient au moment de l"accident l"enseignant, la victime, les témoins ? - où était l"enseignant ? - qu"a-t-il fait après l"accident ?Témoin
NOM : .............................................................. Date de naissance : ......................
Adresse : ..........................................................................................................................................
Déposition :
Signature :
Témoin
NOM : .............................................................. Date de naissance : ......................
Adresse : .......................................................................................................................................
Déposition :
Signature :
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