[PDF] FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT TYPE DOPÉRATION

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FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT

TYPE D'OPÉRATION 0401 D

Investissements productifs environnementaux

Programme de Développement Rural Alsace 2014-2020Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d'information correspondante. Veuillez transmettre

l'original au guichet unique service instructeur (DDT de votre département) et conserver un exemplaire.cM10E RUP0MnLEonIEOoInLR'uLnIEOPTInLPMnUE'TUI'EnLfLNE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE

N° administratif de dossier (OSIRIS) :

Je, soussigné·e : (nom, prénom de la personne physique ou du représentant de la structure)

agissant en qualité de représentant·e légal·e de :(nom de la structure bénéficiaire de la décision d'aide)

demande le versement des aides qui ont été accordées par convention/arrêté,

ien date du : ---- / ---- / -------- (date de la décision d'attribution de l'aide, arrêté ou convention)

ipour l'opération suivante : ___________________________________________________________________ Pour cette opération, ce formulaire de demande de paiement est :  ma demande de paiement n°1 ma dernière demande de paiement

Montant total des dépenses supportées à ce jour pour l'opération : ___________________________________________ € (HT),

dont montant des dépenses éligibles présentées pour la demande de paiement : _________________________ € (HT),

ije certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ;

ije certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes ;

ij'atteste sur l'honneur que je n'ai (nous n'avons) pas sollicité pour le même projet / les mêmes investissements,

une aide autre que celles indiquées sur cette demande de paiement de l'aide ;

ije certifie avoir pris connaissance que j'encours des sanctions si je présente des dépenses qui ne sont pas

éligibles

Le guichet unique détermine sur la base des justificatifs que je présente

le montant de l'aide que je demande, basé seulement sur le contenu du présent formulaire de demande de paiement. (= 1)

le montant de l'aide qui m'est due, après vérification de l'éligibilité de ma demande de paiement. (= 2)

Si le montant (1) dépasse le montant (2) de plus de 10 %, alors le montant qui me sera effectivement versé sera égal à 2 - [1-2].à compléter uniquement pour la dernière demande de paiement

Déclaration de fin d'opération :

j'atteste avoir achevé l'opération à la date du __________________ j'atteste qu'à cette date :

1.l'opération aidée est fonctionnelle ;

2.toutes les factures liées à l'opération sont acquittées ;

3.(le cas échéant) la déclaration attestant l'achèvement et la conformité des travaux a été déposée en mairie.

TO 0401Dmise à jour 19 / 08 / 20191/4RALS040119DT0670 LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR À L'APPUI DE VOTRE DEMANDE DE PAIEMENT

Le récapitulatif des dépenses figure en annexe. Je joins à l'appui de ma demande de paiement l'ensemble des justificatifs de dépenses

correspondants (facture acquittées ...).

PiècesType de projet concernéPièce

jointePièce déjà fournie à [guichet unique]Sans objet

Exemplaire original du présent formulaire de

demande de paiement complété et signéTousx Relevé d'identité bancaire (ou copie lisible)Dans le cas où vous souhaitez que l'aide soit versée sur un autre compte que celui indiqué dans l'en-tête du formulaire et que celui-ci n'est pas connu du guichet unique.x Pièces justificatives des dépenses réalisées (factures acquittées et visées par le fournisseur ou constructeur portant les mentions de date et moyen de règlement)Tousx

Facture et/ou attestation de revente de

matériel (en cas de reprise) certifié payé par le repreneur, extrait de compte comportant le montant de la recetteSi reprise de matériel retenue dans l'instructionxxx

Déclaration de commencement des travaux

tousTousxxx Aires de lavage et/ou remplissage : déclaration préalable ou permis de construire Si seule une copie du récépissé de dépôt du dossier en mairie a été fournie lors de la demande d'aidexxx

Déclaration attestant l'achèvement et la

conformité des travauxAires de lavage remplissage (le cas échéant)xxx

Preuve du respect de l'engagement de faire de

la publicité de la participation communautaireTousxx

Formulaire de confirmation du respect des

règles de la commande publiqueÉtablissement publicxx

Copie des documents valant notification de

marché pour les entreprises retenuesÉtablissement publicxx

Documents attestant de la forme écrite du

marché, du respect de sa mise en concurrence et de la publicité, en fonction des seuils fixés par la réglementation, tels que précisés dans la notice Établissement publicxx

RAPPEL:

Sont regardées comme des dépenses réelles justifiées par le bénéficiaire les paiements justifiés par des factures acquittées ou par des

factures auxquelles sont jointes des pièces permettant de vérifier le paiement effectif aux créanciers ou par des pièces comptables

équivalentes. Pour être acquittée, une facture doit porter la mention " acquittée le » et porter le mode de règlement et la référence du

règlement :

isoit ces éléments sont attestés sur la facture par le fournisseur ou constructeur qui mentionne obligatoirement le moyen de

paiement, la date effective du paiement (endossement du chèque par exemple), ainsi que la signature et le cachet du fournisseur,

isoit les factures sont accompagnées d'une copie des relevés de compte bancaire prouvant les débits correspondants,

isoit les factures sont accompagnées d'un état récapitulatif des factures avec mention " acquittée » signé par le comptable public

pour un bénéficiaire public, ou par l'expert-comptable pour un bénéficiaire privé.

TO 0401Dmise à jour 19 / 08 / 20192/4 (1) Les factures devront obligatoirement comporter la mention " facture acquittée par chèque endossé le .../... /... » (ou par virement le... /... /...) ».

Cette mention sera portée par le fournisseur, qui signera et apposera le cachet de sa société. Lorsque les factures présentées ne sont pas toutes

acquittées par le fournisseur, l'état récapitulatif des dépenses doit être certifié par le commissaire aux comptes ou l'expert comptable (ou bien par le

comptable public), ou bien vous devez produire, à l'appui de sa demande de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants.

PLAN DE FINANCEMENT (uniquement pour la dernière demande de paiement)

Complétez le tableau ci-dessous seulement au moment de votre dernière demande de paiement, une fois que TOUS les travaux

sont finis.

Financeurs Montant des aides perçues en €

Montant des aides attendues au titre du TO 0401 D|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| Montant des aides attendues hors 0401 D (1)|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| Sous-total financeurs publics|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Emprunt

Autre|__|__|__||__|__|__|,|__|__|

|__|__|__||__|__|__|,|__|__| Sous-total financeurs privés|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Autofinancement|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

TOTAL général = coût du projet|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

(1) Veuillez détailler l'origine des aides hors 0104 D et leur montant (subvention équivalente du prêt bonifié et/ou aides d'autres

Collectivités territoriales) :

Origine des aides hors 0401DMontants en €

Prêt bonifié (subvention équivalente)

Financeur (Nom)

TO 0401Dmise à jour 19 / 08 / 20193/4

DÉPENSES RÉALISÉES DONNANT LIEU À DES FACTURES

Nature de

l'investissementMontant des dépenses éligibles présentées pour la demande de paiement en € HTFournisseurN° factureDate de factureDate acquittementFacture jointe x x x x x x TOTAL

NOTA : lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d'indiquer ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte).

RAPPEL:

Sont regardées comme des dépenses réelles justifiées par le bénéficiaire les paiements justifiés par des factures acquittées ou par des factures auxquelles sont jointes des pièces permettant de vérifier le paiement

effectif aux créanciers ou par des pièces comptables équivalentes. Pour être acquittée, une facture doit porter la mention " acquittée le » et porter le mode de règlement et la référence du règlement :

isoit ces éléments sont attestés sur la facture par le fournisseur ou constructeur qui mentionne obligatoirement le moyen de paiement, la date effective du paiement (endossement du chèque par exemple), ainsi

que la signature et le cachet du fournisseur,

isoit les factures sont accompagnées d'une copie des relevés de compte bancaire prouvant les débits correspondants,

isoit les factures sont accompagnées d'un état récapitulatif des factures avec mention " acquittée » signé par le comptable public pour un bénéficiaire public, ou par l'expert-comptable pour un bénéficiaire privé.

Fait à _________________, le |__|__|__|__|__|__|__|__|

Signature(s)(représentant(s) légal(aux) de la structure, de tous les associés dans le cas d'un GAEC)Nom,Prénom,Qualité ou statutSignature

TO 0401Dmise à jour 19 / 08 / 20194/4

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