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Troubles obsessionnels compulsifs F.31

Manuel de la IACAPAP pour la Santé Mentale de l'Enfant et de l'Adolescent Pedro Gomes de Alvarenga, Rosana Savio Mastrorosa & Maria

Conceição do Rosário

Edition en français

Traduction : Alexis Revet

Sous la direction de : Jean-Philippe RaynaudAvec le soutien de la SFPEADA

TROUBLES OBSESSIONNELS

COMPULSIFS CHEZ L'ENFANT ET

L'ADOLESCENT

Cette publication est à destination des professionnels de la santé mentale, qu"ils soient en formation ou en exercice. Elle n"est pas destinée au grand

public. Les opinions exprimées sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement le point de vue de l"Editeur ou de la IACAPAP. Cette

publication tente de décrir e les meilleurs traitements et pratiques basés sur des pr euv es scienti?ques disponibles au moment de sa r

édaction, traitements et pratiques qui pourraient donc évoluer en fonction des recherches à venir. Les lecteurs doivent mettre en perspectives ces connaissances avec les

recommandations et les lois en vigueur dans leur pays. Certains traitements pourraient ne pas être disponibles dans certains pays et les lecteurs devraient

consulter les informations spéci?ques des médicaments car tous les dosages et les eets indésirables ne sont pas mentionnés.

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©IACAPAP 2012. Ceci est une publication en accès libre sous la Creative Commons Attribution Non-commercial License. L"utilisation, la

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Citation suggérée : Alvarenga PG, Mastrorosa RS , Rosário MC. Obsessive compulsive disorder in children and adolescents. In Rey JM (ed), IACAPAP

e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. (édition en français; Cohen D, ed.) Geneva: International Association for Child and Adolescent

Psychiatry and Allied Professions 2012.Pedro Gomes de Alvarenga MD

Psychiatrist, Department

and Institute of Psychiatry,

University of São Paulo Medical

School, São Paulo, Brazil.

Con?ict of interest: none

disclosed

Rosana Savio Mastrorosa BA

Clinical Psychologist, Child

and Adolescent Psychiatry Unit (UPIA), Department of

Psychiatry, Federal University

of São Paulo, São Paulo, Brazil

Con?ict of interest: none

disclosed

Maria Conceição do Rosário

MD, PhD

Child and Adolescent

Psychiatrist; Associate

Professor at the Child and Adolescent Psychiatry unit (UPIA), Department of

Psychiatry, Federal University

of São Paulo, São Paulo, Brazil

Con?ict of interest: speaker for

Novartis, Lilly and Shire

2Troubles obsessionnels compulsifs F.3

Manuel de la IACAPAP pour la Santé Mentale de l'Enfant et de l'Adolescent L es troubles obsessionnels compulsifs (TOC) sont un trouble neuropsychiatrique fréquent caractérisé par la présence d'obsessions et/ou de compulsions qui sont envahissantes et entraînent une sou?rance ou interfèrent avec la vie du patient (Association Américaine de Psychiatrie, 2000). Les TOC a?ectent toutes les classes d'âge indépendamment de la race, du statut socioéconomique ou de la religion. De plus, le coût lié à la prise en charge des TOC a été estimé à 8 milliards de dollars par an aux Etats-Unis (Hollander et al, 1998). Malgré leur fréquence et leur caractère handicapant, certaines études suggèrent que près de 60% des patients atteints de TOC attendent trop longtemps pour se faire traiter ou ne reçoivent pas de traitement du fait du manque de formation des professionnels de santé au diagnostic de TOC (Dell'Oso et al, 2007). Les TOC chez les enfant peuvent ressembler aux formes de l'adulte mais ils présentent souvent des particularités cliniques. De récentes études vont dans le

sens d'une hétérogénéité clinique et étiologique des TOC et soutiennent le fait que

les TOC de début précoce pourrait représenter un sous-groupe unique (Miguel et al, 2005; Leckman et al, 2009). De plus, dans 50% à 80% des cas, les symptômes débutent avant 18 ans, ce qui souligne l'importance de considérer les TOC comme un trouble développemental (Kessler et al, 2005). L'objectif ce chapitre est de présenter les points les plus importants concernant l'évaluation et la prise en charge des enfants et des adolescents sou?rant de TOC.

APERCU HISTORIQUE

Les symptômes obsessionnels compulsifs ont été décrits dè s le 17ème siècle A cette époque, les obsessions et les compulsions étaient envisagé es comme des manifestations de mélancolie religieuse et ceux qui en sou?raient étaient considérés comme étant " possédés » par des forces extérieures. C'est dans la première moitié du 19ème siècle que les TOC sont entrés dans le champ de la science. Jean Dominique Esquirol, un psychiatre français, fut le premier à décrire en 1838 une entité médicale assez proche des TOC qu'il classa au sein des " monomanies » (une sorte de délire partiel). A la ?n du 19ème siècle, les TOC étaient classés dans la neurasthénie. Au début du 20ème siècle, Sigmund Freud et Pierre Janet, un psychologue français, isolèrent tous deux les TOC de la neurasthénie. En

1903 Pierre Janet ?t l'hypothèse que les patients obsessionnels présentaient une

personnalité anormale (appelée " psychasthénie »), marquée par l'anxiété, une inquiétude excessive et le doute, et décrivit un traitement e?cace des compulsions et des rituels par des techniques similaires à celles utilisées aujourd'hui en thérapie comportementale. Janet rapporta le cas d'un garçon de 5 ans "psychasthénique"

avec des pensées intrusives et répétitives. Il s'agit de la première description clinique

d'un TOC pédiatrique (pour une revue, voir Alvarenga et al, 2007). Actuellement, le Manuel Diagnostique et Statistique des Maladies Mentales (DSM ; Association Américaine de Psychiatrie, 2000) et la Classi?cation Internationale des Maladies (CIM ; Organisation Mondiale de la Santé, 1992) utilisent tous deux les mêmes critères diagnostiques pour l'enfant, l'adolescent et l'adulte, à l'exception du fait que les enfants ne doivent pas nécessairement présenter le critère " d'insight ». Une révision de ces classi?cations est en cours.

Jean Dominique Esquirol,

un psychiatre français, fut le premier à décrire en

1838 une entité médicale

assez proche des TOC modernes

Troubles obsessionnels compulsifs F.33

Manuel de la IACAPAP pour la Santé Mentale de l'Enfant et de l'Adolescent

EPIDEMIOLOGIE

La prévalence des TOC au cours de la vie est de 1% à 3%, ce qui en fait l"un des troubles neuropsychiatriques les plus fréquents. Les symptômes de TOC débutent avant la puberté chez environ un tiers à la moitié des sujets (Kessler et al, 2005). Par exemple, une étude incluant 330 patients adultes atteints de TOC a montré que 49% avaient présenté leurs premiers symptômes avant l"âge de 11 ans et 23% entre 11 et 18 ans (de Mathis et al, 2009). Chez l"enfant et l"adolescent, les TOC étaient considérés comme rares jusqu"à ce qu"une étude parue en 1998 ait estimé la prévalence aux Etats-Unis sur un an à 0,7% (Flament et al, 1988). La plus récente étude britannique de santé mentale a rapporté une prévalence ponctuelle de

0,25% chez les enfants âgés de 5 à 15 ans; il est intéressant de noter que la plupart

d"entre eux n"ont jamais demandé de traitement - ce qui est semblable aux résultats des études épidémiologiques chez l"adulte (Heyman et al, 2003). Il existe deux pics d"incidence des TOC avec des distributions diérentes selon le genre ; le premier pic est dans l"enfance, avec des symptômes apparaissant le plus souvent entre 7 et 12 ans et une prépondérance masculine. Le second pic survient chez le jeune adulte, à un âge moyen de 21 ans et avec une légère prépondérance féminine (Geller et al, 1998).

CARACTERISTIQUES CLINIQUES

Les TOC sont caractérisés par la présence d"obsessions et de compulsions qui sont chronophages (au moins 1 heure par jour), entraînent une sourance subjective et interfèrent avec la vie du patient ou de sa famille. Les obsessions sont des idées, des images, des peurs, des pensées ou des inquié tudes intrusives, non voulues et qui sont vécues comme inconfortables, déplaisantes, pénibles ou génératrices d"anxiété. Les compulsions sont des comportements ou des actes

mentaux répétitifs réalisés a?n d"ignorer, de réduire ou d"éliminer l"anxiété ou la

détresse générées par les pensées obsessionnelles. Les compulsions sont généralement

réalisées suivant certaines règles que le patient se sent contraint à suivre (Association

Américaine de Psychiatrie, 2000). Les symptômes obsessionnels compulsifs varient considérablement non seulement d"un patient à l"autre mais aussi chez un même patient dans le temps. Malgré ces variations, certains symptômes sont plus fréquents que d"autres et sont décrits dans le Tableau F.3.1. Même s"il existe de nombreuses similitudes de présentation clinique tout au long de la vie, les enfants et les adolescents sourant de TOC présentent aussi des spéci?cités. Par exemple, plus le patient est jeune, plus la probabilité d"avoir des compulsions sans obsessions est grande (Rosario-Campos et al, 2001). Les enfants ont souvent moins tendance à reconnaître leurs symptômes comme egodystoniques, ce qui les rend moins désireux de résister à l"urgence de réaliser un comportement compulsif. Ainsi, le DSM-IV ne nécessite pas d"insight pour poser le diagnostic chez l"enfant. Les enfants peuvent aussi présenter des compulsions semblables aux tics, qui peuvent être confondues avec des tics complexes, surtout si les compulsions sont de simples rituels de toucher (Rosario-Campos et al,

2005). Dans ces cas, les compulsions peuvent être précédées ou accompagnées

non seulement par des obsessions mais aussi par diérents types de phénomènes sensitifs.

Les TOC sont

un trouble neuropsychiatrique fréquent

Ils entraînent une

sou?rance et un handicap signi?catifs

Un coût annuel aux

Etats-Unis d'environ

8 milliards de dollars

Début dans 50% à

80% des cas avant

l'âge de 18 ans

Environ 60% des

patients gardent des symptômes

L'érudit d'Oxford, Robert

Burton, rapporta un cas

dans son compendium, l'Anatomie de la

Mélancolie (1621): " S'il

est dans un auditoire silencieux, comme lors d'un sermon, il craint de dire tout haut et de façon inconséquente, quelque chose d'indécent, d'impropre à dire. »

4Troubles obsessionnels compulsifs F.3

Manuel de la IACAPAP pour la Santé Mentale de l'Enfant et de l'Adolescent Le terme phénomènes sensitifs est utilisé pour dé?nir des sensations, des perceptions, des sentiments ou des besoins inconfortables ou perturbants qui précèdent ou accompagnent des comportements répétitifs comme les compulsions ou les tics. Les patients sou?rant de TOC peuvent se sentir poussés à répéter les compulsions jusqu'à ce qu'ils éprouvent un sentiment de soulagement par rapport à ces sensations inconfortables. Les phénomènes sensoriels peuvent être divisés en phénomènes physiques et mentaux. Citons par exemple les sensations dans la peau, les perceptions du " juste comme il faut », et les sensations d'incomplétude (Rosario et al, 2008; 2009). Ainsi, certaines personnes peuvent " ressentir » une impression de graisse sur les mains et les laver de façon répétée pour cette raison. Une autre personne peut se sentir "mal à l'aise" à cause de la façon dont certains objets sont arrangés sur une étagère et ressentir un besoin urgent de les arranger de nombreuses fois jusqu'ils lui semblent " juste comme il faut ». L'évaluation de

la présence et de la sévérité des phénomènes sensoriels est importante car certaines

études ont rapporté que les patients sou?rant de TOC de début précoce et semblables aux tics présentaient d'avantage de phénomènes sensoriels et certaines d'entre elles ont même rapporté que ces phénomènes sensoriels entraînent encore plus de sou?rance que les compulsions.

Age de début

Jusqu'ici, il n'existe pas de consensus pour dé?nir de façon optimale l'âge de début ; certains auteurs le dé?nissent comme l'âge de début des symptômes (Rosário-Campos et al, 2001) tandis que d'autres le dé?nissent comme l'âge auquel les symptômes commencent à interférer avec le fonctionnement normal (Tükel et al, 2005). De même, il n'existe pas de consensus sur le seuil à ?xer pour les sous-

groupes de début précoce ; des seuils à 10, 14 ou 18 ans ont été proposés (Rosario-

Campos et al, 2001). Une étude de comorbidité chez 330 patients atteints de TOC a apporté des éléments de réponse ; les auteurs rapportaient que le fait d'inclure les âges de début dans les analyses comme des variables continues s'avère plus informatif et que les âges de 10 et de 17 ans sont des seuils appropriés pour dé?nir respectivement les sous-groupes précoces et tardifs (de Mathis et al, 2008). L'âge de début est important car des preuves émergent selon lesquelles les TOC de début précoce pourraient représenter un sous-groupe à part. De précédentes recherches ont montré que les adultes qui rapportent un début précoce montrent une plus grande sévérité, la persistance de symptômes et pourraient moins bien répondre au traitement. De plus, les formes à début précoce ont été associées à moins d'obsessions, d'avantage de compulsions semblables aux tics, plus de phénomènes sensoriels et un plus fort taux de comorbodité de type tics (Rosario-Campos et al, 2001; de Mathis et al, 2009). Les dimensions de la symptomatologie obsessionnelle compulsive Même si le fait de classer les patients selon l'âge de début s'est avéré utile pour identi?er des sous-groupes plus homogènes, l'approche dimensionnelle a démontré sa plus grande pertinence. Les études par analyse de facteurs ont réduit les symptômes des TOC à quelques dimensions consistantes et cliniquement signi?catives : contamination/nettoyage, obsessions/véri?cations, symétrie/ rangement, et accumulation (Mataix-Cols et al, 2005). Ces dimensions symptomatiques, similaires dans toutes les classes d'âge

Troubles obsessionnels compulsifs F.35

Manuel de la IACAPAP pour la Santé Mentale de l'Enfant et de l'Adolescent (Bloch et al, 2008), peuvent être envisagées comme des caractéristiques cliniques se chevauchant et qui pourraient représenter un continuum avec les premières craintes " normales » de l'enfance (Leckman et al, 2009), sont stables dans le temps, et sont corrélées à diverses variables, génétiques, de neuroimagerie et de réponse au traitement (Mataix-Cols et al, 2005). Par exemple, certaines études ont montré que les patients sou?rant de TOC à début précoce présentent une plus grande sévérité dans les dimensions symptomatiques suivantes : les obsessions agressives et les compulsions correspondantes ; les obsessions et les compulsions de symétrie, d'ordre et de rangement (Rosário-Campos et al, 2005; Leckman et al, 2009).

Comorbidité

Comme chez l'adulte atteint de TOC, 60% à 80% des enfants et des adolescents atteints présentent au moins un trouble psychiatrique comorbide. Les plus communs sont les tics, le trouble dé?cit de l'attention avec hyperactivité (TDAH), les autres troubles anxieux, les troubles de l'humeur et les troubles alimentaires (Geller, 2006). L'association entre les TOC et les tics est la plus frappante. Les enfants atteints de TOC ont rapporté un taux de tics de 20% à 59%, en comparaison aux taux de 9% et 6% chez les adolescents et les adultes, respectivement. De même,

48% des patients adultes sou?rant de TOC à début précoce ont des tics ou un

syndrome de Gilles de la Tourette, à comparer au taux de 10% chez ceux à début tardif (Rosario-Campos et al, 2001). La force de cette association a conduit certains à décrire un sous-groupe de " TOC liés aux tics », caractérisé par un plus grand risque de transmission à la fois des TOC et des tics chez les apparentés du premier degré des probands atteints de TOC ; une plus grande fréquence masculine ; un âge de début plus précoce ; et une réponse au traitement di?érente (Rosario et al,

2008).

De plus, il existe un groupe de troubles qui semble constituer un continuum clinique (avec des pensées intrusives, de l'anxiété et des comportements répétitifs) et partager des mécanismes génétiques et physiopathologiques avec les TOC. Ces troubles ont été quali?és de troubles du spectre obsessionnel compulsif et incluent les TOC, les craintes d'une dysmorphie corporelle, les tics, la trichotillomanie, et les troubles du contrôle des impulsions (Bienvenu et al, 2012).

Evolution et issue

L'évolution des TOC est hétérogène. Le début des symptômes peut être brutal ou insidieux, et le contenu varie considérablement d'un patient à un autre. Il est également fréquent que les symptômes changent avec le temps, même s'ils restent souvent liés par une cohérence thématique (Miguel et al, 2005). Comme chez l'adulte, il peut se passer beaucoup de temps avant que le diagnostic soit fait et le traitement débuté. Des études ont retrouvé une durée moyenne de 2 ans et demi entre le début des symptômes et le diagnostic aux Etats- Unis (Geller et al, 2006) voire même plus longue en Allemagne (Walitza et al,

2011). Une des raisons de ce retard est le secret. Les patients ressentent souvent de la

honte ou de la culpabilité vis-à-vis de leurs symptômes ou de l eurs comportements et les cachent jusqu'au moment où ceux-ci perturbent leur vie quotidienne. Les

formes légères à modérées peuvent même être diagnostiquées seulement à partir

6Troubles obsessionnels compulsifs F.3

Manuel de la IACAPAP pour la Santé Mentale de l'Enfant et de l'Adolescent Injure, violence, agression ou catastrophe naturelle: Pensées ou images anxiogènes et récurrentes liés au fait qu'ils pourraient se blesser ou blesser d'autres personnes (par exemple, à la vue d'objet tranchant ou près d'une fenêtre)

Crainte d'obéir à des impulsions agressives

Crainte de ne pas réaliser certains rituels (le plus souvent de véri cation ou d'évitement) avec pour conséquence la survenue d'un événement néfaste pour les proches et un sentiment de responsabilité par rapport à cela Véri cations répétées des portes, des verrous, de la cuisinière, des fenêtres Véri cations pour savoir s'ils se sont blessés, eux- mêmes ou d'autres personnes Véri cations ou autres mesures a n d'empêcher ou de prévenir des blessures pour eux-mêmes ou pour les autres Besoin de répéter des activités routinières a n de prévenir des conséquences funestes

Pensées, images ou impulsions sexuelles

"?interdites?» ou "?mauvaises?»

Préoccupation excessive par rapport au fait

de commettre un péché ou quelque chose de moralement répréhensible, de dire ou de faire quelque chose d'inacceptable d'un point de vue religieux S'assurer qu'ils n'ont rien fait de mal, de nature sexuelle ou religieuse Evitement de certaines actions, personnes, lieux ou objets a n de prévenir la survenue d'obsessions ou de compulsions de nature sexuelle ou religieuses Besoin de répéter certaines activités a n de prévenir des conséquences néfastes Besoin d'avoir de "?bonnes?» pensées pour compenser ou contrebalancer les "?mauvaises?» pensées Compter, répéter certaines phrases ou prières en silence

Besoin que les choses soient symétriques ou

équilibrées

Besoin que les choses soient parfaites, exactes ou "?juste comme il faut?»

Répétition, ordre ou ordonnancement

Arranger les objets de nombreuses fois jusqu'à

ce qu'ils soient alignés ou qu'ils s'accordent symétriquement Compter des objets comme les carreaux du sol ou du plafond, les livres d'une bibliothèque, les clous sur un mur, voire même les grains de sable sur la plage Ajuster ses papiers ou ses stylos sur sa table de bureau ou les livres de sa bibliothèque Toucher ou faire quelque chose avec le côté droit suivi par la compulsion de toucher ou de faire la même chose avec le côté gauche

La saleté ou les germes

Les pertes ou les ?uides corporels (tels que le

vomie, l'urine, les selles ou la salive)

Les contaminants environnementaux (comme

l'asbestose, les radiations ou les déchets toxiques)

Les insectes ou les animaux

Les substances humides ou les déchets

Les objets ménagers ou les autres objets inanimés ritualisés:

Nettoyer ou laver des parties de son corps ou des

objets Se doucher, prendre des bains, ou e?ectuer d'autres routines de toilette, lesquelles doivent être réalisées dans un certain ordre

Usage excessif du papier toilette

Compulsion à réaliser l'ensemble de la procédure à nouveau si la séquence de lavage ou de nettoyage est interrompue Eviter de toucher les objets, animaux ou personnes du fait qu'ils pourraient être sales ou contaminés

Crainte de se débarrasser d'objets sans

importance, liée à la certitude qu'ils seront utiles un jour Incapacité à se décider à jeter quoique ce soit Des pièces remplies de vieux journaux, de notes, de conserves, de serviette en papier, d'emballages ou de bouteilles vides Ramasser des objets ou des déchets dans les rues ou dans les poubelles à ordures

Troubles obsessionnels compulsifs F.37

Manuel de la IACAPAP pour la Santé Mentale de l'Enfant et de l'Adolescent de signes indirects comme une augmentation du temps nécessaire pour réaliser les exercices scolaires, un isolement, ou bien des lésions cutanées, conséquencesquotesdbs_dbs16.pdfusesText_22

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