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Rapport
et recommandationsLES SOLUTIONSÉMERGENTES
Rapport
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ÉMERGENTES
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© Gouvernement du QuŽbec
Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisŽe, ˆ condition que la source soit mentionnŽe. Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .iiPARTIE I • ANALYSE ET RECOMMANDATIONS
Chapitre 1 • Une vision pour la prochaine décennie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
1.1 Les finalités du système : prévenir, guérir, soigner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1.2 Face aux défis : gérer les transitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .121.3 Une gestion proactive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .17Chapitre 2 • L'organisation des services : passer à l'action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
2.1 Nos constats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222.2 Les principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .292.3 Nos recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .32 Annexe 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Chapitre 3 • Les ressources humaines : développer les compétenc es, raviver la fierté . . . . . .1113.1 Nos constats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1123.2 Les principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .1173.3 Nos recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .118 Chapitre 4 • Le financement public : la performance au service de la solidarité . . . . . . . . .1334.1 Nos constats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1344.2 Les principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .1384.3 Nos recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .139 Annexe 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 Chapitre 5 • La gouverne : clarifier les rôles, renforcer l'imp utabilité des dirigeants . . . . . .1995.1 Nos constats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2005.2 Les principes directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .2015.3 Nos recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .203 Annexe 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238LISTE DES 36 RECOMMANDATIONS ET 59 PROPOSITIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .S.I
PARTIE II • SYNTHÈSE DES CONSULTATIONS
Chapitre 1 • L'audition des groupes nationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
1 Chapitre 2 • Les consultations auprès de la population et des grou pes . . . . . . . . . . . . . . . .265 dans chaque région du QuébecChapitre 3 • Le vox populi et le sondage auprès de la population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297
Chapitre 4 • Les forums d'experts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .321 Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401Liste des sigles et acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .402Liste des figures, tableaux et graphiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .403Table des matières détaillée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .404Table des matières abrégée
AVANT-PROPOS
La Commission d'étude sur les services de santé et les services sociaux a été créée le 15
juin 2000. Son mandat consistait à tenir un débat public sur les enjeux auxquels fait face le système de santé et de services sociaux et proposer des avenues de solution pour l'avenir. Pour ce faire, elle a recueilli le point de vue de la population, des partenaires du réseau, des organisations représentatives et des experts, principalement sur les deux thèmes relatifs à son mandat : le financement et l'organisation des services. Ce rapport contient deux parties et une annexe. La première partie, regroupée sous 5 chapitres, présente les recommandations et les propositions de la Commission. La seconde, rend compte des faits saillants des consultations effectuées auprès des citoyens,des spécialistes et des groupes. L'annexe rassemble les résumés des mémoires présentés
par les groupes nationaux. Tout au long de leurs travaux, les membres de la Commission ont cherché à couvrir, à partir d'une grille d'analyse à large spectre, l'ensemble des problématiques. Toutefois, ils sont conscients que certaines clientèles ou thématiques n'ont pu être traitées à leur mérite, compte tenu du temps limité et des choix faits par la Commission. Les commissaires tiennent à remercier tous ceux qui ont participé aux consultations organisées partout au Québec; d'autant plus que celles-ci se sont déroulées sur unepériode très courte. Ils ont été impressionnés par le niveau des réflexions, la qualité des
interventions et la volonté ferme de tous les acteurs de contribuer à l'amélioration de nos services sociaux et de santé. Ils veulent également remercier les nombreux collaborateurs qui ont répondu à leurs demandes avec autant d'enthousiasme. iINTRODUCTION
Les défis des temps modernes sont innombrables pour l'humanité. Souvent d'apparence insurmontables dans les pays pauvres, souvent exaltants dans les pays développés. L'amélioration de la santé du monde est un de ces défis qui se pose partout : dans tous les pays, toutes les villes, les campagnes et les villages de la planète. Prévenir, guérir, soigner! La santé pour tous! Sans discrimination! Une utopie autant qu'un objectif essentiel, fondement de la solidarité humaine.Les pays développés ont depuis longtemps échappé au fatalisme des épidémies et de la
maladie. Les sciences de la santé y ont connu un essor fulgurant. La force de la connaissance et celle des moyens économiques se sont alliées pour repousser toujoursplus loin les frontières de la vulnérabilité humaine. Les pouvoirs publics sont passés de
l'hygiène publique au déploiement de systèmes de santé très élaborés devenus la plus
grande organisation civile dans tous les pays développés. Les citoyens prennent de plus en plus le contrôle de leur santé et veulent vivre mieux, le plus longtemps possible.Au cours des 50 dernières années, la grande majorité des pays développés se sont donné
des systèmes de santé et de services sociaux dont le financement public est prépondérant.
Une seule exception demeure : les États-Unis d'Amérique. À peu près toutes les autressociétés ont choisi, avec diverses variantes, de mutualiser le risque de la maladie par le biais
d'un financement public. Les valeurs humaines sur lesquelles s'appuient tous ces systèmesde soins de santé sont les mêmes partout : la solidarité, l'équité et la compassion. Le profil
de ces systèmes peut varier mais leurs assises sont les mêmes.DES DÉFIS UNIVERSELS
Les problèmes et les défis qui assaillent les fondements de ces systèmes sont, eux aussi, semblables partout. Quelle est la finalité du système? Y a-t-il une limite aux ressources que la société peut y investir? Comment faire des choix? Comment maximiser les avan- tages, pour la société et les individus, de l'argent disponible? Comment préserver les valeurs qui forment l'assise de tout cet édifice sociétal? Les sources de toutes ces questions ne sont pas uniques, mais l'une se dégage assez nettement. Elle se situe à la jonction de l'évolution fulgurante de la connaissance et deIntroduction
iila possibilité, limitée, d'offrir à tous, tous les moyens disponibles que permet la science.
Une sorte de rupture ou de confrontation est en vue : l'offre de la science est telle qu'elle pousse à leur limite les valeurs de solidarité et d'équité. En d'autres mots, la multiplication des possibilités d'interventions, de plus en pluscoûteuses, est confrontée aux limites de la volonté ou de la capacité financière de la
collectivité. Accepter que les ressources de toute société ont des limites conduit à lanécessité de chercher les meilleurs résultats et donc à faire des choix à tous les niveaux
d'un système de santé.Jusqu'à maintenant, aucune société n'a encore trouvé l'équilibre parfait entre l'obligation
de faire des choix et de performer d'une part, et celle, d'autre part, d'assurer un accès équitable à tous les services de santé possibles. Toutes cherchent leur voie. Ces défis ne sont pas que fondamentaux, ils sont aussi d'ordre structurel, organi- sationnel, managérial et financier. Au cours des 15 dernières années, la plupart des pays développés ont entrepris de revoirla gouverne de leur système, tous en évolution rapide. De la Suède à la Nouvelle-Zélande,
de la Hongrie au Royaume-Uni, la remise en question de l'organisation des services est,pour ainsi dire, universelle. Dans cet effort d'adaptation, à l'échelle de la planète, chacun
profite de l'expérience des autres. L'évolution de ces énormes ensembles de services en mutation présente aussi des enjeux managériaux sans précédent, à la base comme au sommet. Le niveau de financement aussi bien que les sources et les modes d'allocation des ressources sont partout révisés etadaptés dans un même souci de cohérence avec les objectifs de santé et de bien-être de
la population d'une part, et de compétitivité globale de la nation, d'autre part.Le Québec ne fait donc pas face à un défi singulier. Il est particulier à notre contexte mais
universel dans sa définition.LE MANDAT DE LA COMMISSION
Le mandat de la Commission portait sur l'organisation et le financement des services de santé et des services sociaux. Nous devions, à cet égard, solliciter des experts nationaux et internationaux, mener des consultations auprès de groupes d'intérêt et de la iii population, notamment dans les régions, et finalement soumettre des recommandations au gouvernement. Nous avons situé ce mandat dans un contexte de réflexion d'abord québécois, puis canadien et international. Nous l'avons interprété pour l'essentiel comme une occasion de proposer des moyens permettant de protéger, d'adapter et d'améliorer notre système. Toutes nos réflexions, nos débats, de même que les nombreuses propositions que nousavons examinées, avaient la même finalité, de manière explicite ou implicite : assurer la
pérennité et l'adaptation continue de notre système aux réalités contemporaines, dans l'intérêt de tous et chacun. C'est le sens de notre rapport. Nous avons fait de notre mieux, avec un temps limité et des moyens modestes, pour aller au coeur des enjeux, sans tabou, ni idéologie. Nous avons sollicité et obtenu la confiancede tous et bénéficié aussi de la générosité de chacun. Nous avons beaucoup écouté,
discuté, consulté en vue de rechercher dans l'intelligence, l'ouverture d'esprit et la volonté des acteurs eux-mêmes, une vision d'avenir pour nos services de santé et nos services sociaux à laquelle pourrait adhérer l'ensemble du Québec. Nous espérons que plusieurs se retrouveront dans ce que nous avons voulu dessiner et proposer comme autant de solutions émergentes, avec des racines encore jeunes, mais bien québécoises, et inscrites dans une analyse universelle et contemporaine. Nous sou- haitons aussi que les porteurs d'avenir que nous avons rencontrés partout au Québec et qui nous ont éclairés prendront le flambeau avec détermination. Ce sont eux quipermettront de pousser plus loin un modèle québécois original et adapté aux diversités
régionales et culturelles.FAIRE DES CHOIX ET PERFORMER
Nous voulons exprimer clairement à tous nos concitoyens les messages essentiels que nous ont inspiré nos travaux et qui sont à la base de notre rapport.Le Québec a un système de santé et de services sociaux très élaboré auquel la grande
majorité des citoyens sont très attachés et dont nous avons raison d'être fiers. Ce système
fait toutefois face à des difficultés majeures qu'il serait dangereux de sous-estimer ou de laisser perdurer. Celles-ci sont d'abord organisationnelles et concernent autant les gouvernants, les gestionnaires, les professionnels et les employés que les usagers. Lescitoyens doivent se préoccuper avec autant de lucidité que de sensibilité de l'avenir de leur
Introduction
iv système en se rappelant que tout ce qu'on lui demande ne vient finalement que d'eux. Pour assurer la pérennité de notre système, il faut d'abord accepter que les ressourcesque la société québécoise, comme toutes les autres, peut consacrer à la santé et aux
services sociaux, sont limitées. Cette acceptation conduit à deux obligations indéniables et indissociables : faire des choix et performer. Faire des choix : voilà un devoir qu'on ne saurait récuser. Dirigeants politiques, administrateurs, professionnels de la santé, citoyens, nous étions tous convaincus que lasolidarité à la base des systèmes financés publiquement nous mettrait à l'abri de choisir.
Pourtant, il faut choisir. Les dirigeants doivent choisir le niveau limite des ressourcesfinancières, choisir les services, les technologies médicales et les médicaments assurés. Les
administrateurs et les cliniciens doivent également faire des choix, sinon accepter le choixdes autres. Enfin, chaque citoyen doit choisir entre la solidarité, l'équité et le risque du
chacun pour soi.Une chose est claire : le laisser-porter et l'absence de choix éclairés, structurés, partagés,
conduisent tout droit à l'arbitraire dans l'accès aux services et à l'effondrement de l'assise
même du système, c'est-à-dire des valeurs de solidarité et d'équité. Ce n'est pas par
hasard si l'Organisation mondiale de la santé, en juin 2000, lançait le mot " rationnement » pour désigner cette responsabilité de la gouverne nationale de tout pays de "veiller à ce que leurs ressources dont le montant est limité soient affectées à des domaines considérés hautement prioritaires» 1 L'obligation de performer est également exigeante et non moins essentielle. Performer, ce n'est pas une opération comptable. Cela signifie plutôt qu'avec des ressources limitées, la solidarité et l'équité n'ont de sens que si l'on accomplit le maximum avec l'argent disponible. En conséquence, l'organisation des services doit être conçue pour actualiser avec efficacité et efficience les choix susmentionnés. Performer exige de plus, l'obligation de mesurer les résultats obtenus, sur la base d'indicateurs fiables, tant cliniques qu'admi- nistratifs et financiers. Pour cela, il faudra des systèmes d'information appropriés, mais surtout une culture de l'excellence qui ne craint pas les comparaisons canadiennes et internationales mais qui, bien plutôt, les recherche. v1 Organisation mondiale de la santé, Rapport sur la santé dans le monde 2000 :
pour un système de santé plus performant, Genève, 2000.LES SOLUTIONS ÉMERGENTES
Nous proposons de faire face à ces deux obligations - choisir et performer - avec une nouvelle vision d'avenir plutôt qu'avec la nostalgie des anciens paradigmes. Nous proposonsà tous les acteurs une sorte de " big bang » dans les idées et la manière de voir, au-delà des
trop nombreuses ornières et oeillères que nous avons progressivement développées. Nous savons qu'il faudra plusieurs années d'effort pour implanter graduellement la visionproposée. Miser sur les équipes les plus volontaires, les plus prêtes à mettre en oeuvre la
nouvelle approche, qu'elles préconisent déjà, voilà la stratégie que nous privilégions. Il
faudra donc conserver constamment un équilibre entre la volonté d'avancer et le souci de ne brusquer inutilement personne en déployant cette nouvelle manière de voir. Cela nécessitera une continuité et une stabilité tant dans les orientations que chez les dirigeants. Nos propositions les plus importantes touchent l'organisation des services. Nous avonsvoulu dépasser les clichés : " le citoyen au centre du système », " l'argent suit le client »,
" briser les silos » pour proposer des modèles concrets de réorganisation des services, plus particulièrement de la 1 re ligne sociale et médicale et des défis pour les services spécialisés pour la jeunesse ainsi que pour les établissements hospitaliers de tous les niveaux. Ces modèles s'inspirent des meilleures initiatives et propositions d'ici mais se situent aussi dans le courant des meilleures pratiques internationales. Nous sommes profondément convaincus que ces solutions en émergence sont préférables au statu quo. Qu'il s'agisse des Groupes de médecine familiale, des réseaux de services intégrés, notamment pour les personnes âgées en perte d'autonomie, des services homogènes dans tous les CLSC, en particulier pour les jeunes, des hôpitaux locaux, régionaux et suprarégionaux possédant des mandats clairs, reliés entre eux par des corridors de services et des services médicaux hiérarchisés, voilà autant de propositions qui se dégagent de nos consultations.UNE GESTION PROACTIVE
Maintenant, un nouveau leitmotiv devrait rapidement s'imposer à tout le réseau : décider, agir, évaluer, ajuster. C'est cela qui fera la différence entre un réseau qui tourne en rond, avec de rares projets pilotes, qu'on oublie finalement, et un réseau qui implante graduellement une nouvelle organisation de services.Introduction
vi Nous souhaitons vivement que l'esprit, autant que le contenu de nos propositions, axéquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39[PDF] TERMES DE REFERENCE POUR L ETUDE SUR LA MISE EN PLACE D UN MECANISME DE FINANCEMENT AUTONOME DE LA COMIFAC
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