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MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL EN CAS DE VIOLENCES SUR PERSONNE MAJEURE Sur demande de la personne et remis en main propre Un double doit être conservé par le médecin

Je certifie avoir examiné le (date en toutes lettres) : __________________________________________ à _____

heure_____, à ________________________________(Lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)

Une personne qui me dit s'appeler Madame ou Monsieur ( nom -- prénom ) _______________________________

- date de naissance (en toutes lettres) : ___________________________________________________________

FAITS OU COMMEMORATIFS:

La personne déclare " avoir été victime le _____________ (date), à _____(heure)____, à_________________(lieu),

DOLEANCES EXPRIMEES PAR LA PERSONNE :

Elle dit se plaindre de " »

ETAT ANTERIEUR (éléments antérieurs susceptibles dġtre en relation avec les faits exposés )

EXAMEN CLINIQUE : )

- sur le plan physique : - sur le plan psychique : - état gravidique et âge de la grossesse (le cas échéant) :

Joindre photographies éventuelles prises par le médecin, datées, signées et tamponnées au verso.

INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL

sur la base des signes cliniques des lésions physiques et du retentissement psychologique décrits dans les rubriques ci-

dessus.

LincapacitĠ ne concerne pas le traǀail au sens habituel du mot, mais la durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes

et usuelles de la victime notamment ͗ manger, dormir, se laǀer, shabiller, sortir pour faire ses courses, se dĠplacer, jouer (pour

La période pendant laquelle une personne est notablement gênée pour se livrer à certaines des activités précitées est une période

dincapacité. (en toutes lettres) , sous réserve de complications

Cet examen a nécessité la présence e

personne faisant office Madame, Monsieur (nom, prénom, adresse) : " Certificat établi e) et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit » DATE (du jour de la rédaction, en toutes lettres), SIGNATURE ET TAMPON DU MEDECINquotesdbs_dbs7.pdfusesText_5