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MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL Nota bene : Ce modèle de CMI proposé à titre d’exemple a été voulu le plus complet possible Il est téléchargeable sur le site de l’ONCD Il convient de le compléter avec les éléments dont vous disposez suite à l’examen clinique de la personne

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22, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr

MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL

INITIAL

Nota bene : Ce modèle de CMI proposé à titre a été voulu le plus complet possible. Il est

téléchargeable sur le site de Il convient de le compléter avec les éléments dont vous disposez suite à

clinique de la personne. Si vous ne disposez pas des éléments nécessaires, ou si vous ne savez pas

comment le faire, vous en aucun cas obligé de remplir tous les item (ce peut être le cas, par exemple, pour

ou le DFP). important est de reporter les constats effectués au cours de clinique.

Entête praticien

Je soussigné(e), docteur ............................................................................................................................................................................ ,

Chirurgien-dentiste, certifie avoir examiné le (date) ...................................................................... , à ................. heure(s) .......................... ,

M/ Mme/ Mlle/ (nom et prénom) .....................................................................................................................................................

Né(e) le (date en toutes lettres) ..................................................................................................................................................................

(Éventuellement) accompagné(e) de ..........................................................................................................................................................

FAITS RAPPORTES PAR LA

PERSONNE (COMMEMORATIFS)

Cette que : " Le (date) .................................................................................... à .................. heures .......................

A (lieu) ....................................................................................................................................................................................................... ,

EXAMEN CLINIQUE

ce jour : ..................................................................................................................................................................................

- exo buccal : ............................................................................................................................................................................

- buccal ............................................................................................................................................................................

(Joindre +/- photographies et radiographies ) CERTIFICATS ATTESTATIONS | MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL| V.13 JUIN 2019 PAGE : 2 SUR 2

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LES SIGNES RESSENTIS PAR LE PATIENT sont : .....................................................................................................................................................

ÉTAT ANTERIEUR (SI CONNU)

si et examinée récemment)

Au ....................................................... .........................................................

TRAITEMENT

Ce jour, le traitement consiste en (si un traitement a été réalisé ce jour le préciser) : .................................................................................

ÉVOLUTION

Noter l : ............................................................ (A noter : toutes les réserves ; Voir note)

LE COUT ACTUEL DES TRAITEMENTS EST de : .....................................................................................................................................................

(Si chiffrage possible. +/-joindre un devis)

La situation actuelle est transitoire et le dossier pourra être ré-ouvert en cas de complications.

RISQUE DE DEFICIT FONCTIONNEL PERMANENT (DFP) : .......................................................................................................................................

(Facultatif ; Voir note)

INCAPACITE TOTALE DE TRAVAIL (ITT) ............................................................................................................................................................

Le cas échéant (voir note).

Certificat fait à ............................................................................. , le (date en toutes lettres) ...................................................................

Et remis en mains propres à .................................................................................................................. , pour faire valoir ce que de droit.

SIGNATURE ET TAMPON DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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FAITS RAPPORTES PAR LA

PERSONNE (COMMEMORATIFS)

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ÉTAT ANTERIEUR (SI CONNU)

TRAITEMENT

ÉVOLUTION

Le cas échéant (voir note).

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