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MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL Nota bene : Ce modèle de CMI proposé à titre d’exemple a été voulu le plus complet possible Il est téléchargeable sur le site de l’ONCD Il convient de le compléter avec les éléments dont vous disposez suite à l’examen clinique de la personne

Modèle de certificat médical initial

sur demande spontanée de la victime Ce certificat doit être remis à la victime uniquement et si le représentant légal a commission des faits). Un double doit être conservé par le médecin signataire. Nom et prénom du médecin : __________________

Adresse : __________________

rdre des médecins : __________________

Je soussigné, Docteur __________________ certifie avoir examiné Madame, Mademoiselle, Monsieur ______(Nom, Prénom, date

de naissance)______1, le _______(date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile,

autre)____2,

en présence de son représentant légal 3, Madame, Mademoiselle, Monsieur ______(Nom, Prénom)______1.

, Madame, Mademoiselle, Monsieur ______(Nom, Prénom)______1.

Il/Elle déclare 4 " avoir été victime d'une agression ___________, le ____(date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu)____ ».

Des examens complémentaires (_______________) 5 ont été prescrits et ont révélé _______________6.

Un avis spécialisé complémentaire (_______________) 7 a été sollicité et a révélé _______________8.

Après réception des résultats, un certificat médical complémentaire sera établi 9. Depuis, il/elle dit " se plaindre de ______________ »10.

acité totale de travail est de ____(nombre de jours en toutes lettres)______ à compter de la date des faits, sous

réserve de complications 11.

Certificat établi, le _____(date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)____2, à la

demande de Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Prénom)______1 et remis en main propre.

Signature 12 et cachet

Joindre autant que possible schémas et photographies contributives, datées et identifiées (avec l

conserver un double. Le certificat médical initial ne dispense pas du signalement. ssionnelle.

1 En , entre guillemets, sous la forme " me déclare

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Modèle de certificat médical initial

Adresse : __________________

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1 En , entre guillemets, sous la forme " me déclare

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