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Association

Loi du 1

er juillet 1901 relative au contrat d'association

Dossier de

demande de subvention de droit commun

2022 Toute demande est à présenter dans ce formulaire de demande de subvention, inspiré du formulaire CERFA et accompagné des

pièces suivantes :

Les statuts datés et signés (s'ils ont été modifiés depuis le dernier dépôt de dossier)

Le RIB portant une adresse correspondant à celle du n° SIRETLe rapport d'activité, les comptes approuvés et le bilan de(s) action(s) spécifique(s) du dernier exercice clos, s'ils n'ont pas

déjà été remis à la collectivité

Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment celles qui ont reçu

annuellement plus de 153

000 euros de subventions, s"ils n"ont pas déj

à été remisVeuillez cocher la case correspondant à votre situation : Première demande de subvention Renouvellement d'une demande de subvention

Services Instructeurs

2022 Cadre réservé à l'administration

Merci de

ne pas cocher et de ne pas rayer les services cités ci-dessous

1 - Présentation de votre association

I / IDENTIFICATION DE VOTRE ASSOCIATION : Nom statutaire de l'association : Sigle de l'association :

Objet de l'association (indiqué dans les statuts) : Numéro SIRET (14 chiffres) : Numéro RNA (commence par W) : (Registre National des Associations

- indiqué sur le récépissé de déclaration) Date de déclaration de création de l'association en Préfecture : Date de publication de la création au Journal Officiel :

Date d e l a d ernière m odification des s tatuts Date d e l a dernière p ublication d e l a l iste d es m embres chargés d e l 'administration

Adresse d

e son si

ège social

Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Adresse site internet :

Adresse d

e correspondance, si d ifférente du siège Code p ostal

Commune : Nom statutaire de l'association (double-cliquer pour saisir le nom) :2Guichet Unique - Vie Associative Ville d'Amiens et Amiens Métropole - 2022

II / COMPOSITION DU BUREAU :

Président(e) :

Nom

Courriel :

Téléphone :

Vice(s)-Présiden

t(es) : Nom

Courriel :

Téléphone : Nom :

Courriel :

Téléphone :

Trésorier

Nom

Courriel :

Téléphone :

Secrétaire :

Nom

Courriel :

Téléphone :

La Direction

(s'il y a lieu) : Nom

Courrie

l :

Téléphone :

Identification de l

a personne chargée de la présente demande de subvention Nom : Prénom :

Fonction

Téléphone

Courriel : Nom statutaire de l'association (double-cliquer pour saisir le nom) :3Guichet Unique - Vie Associative Ville d'Amiens et Amiens Métropole - 2022

2 - Renseignements Administratifs et Juridiques

Votre association bénéficie-t-elle d'agrément(s) administratif(s) ? Oui Non

Si oui, merci de préciser :

Type d'agrément Attribué par En date du

Votre association est-elle reconnue d"utilité publique ? Oui Non Si oui date de publication au Journal Officiel :

Votre association est-elle assujettie aux impôts commerciaux ? Oui Non

3 - Moyens Humains de votre Association Adhérents de l'association :

(Pe

rsonne ayant formellement marqué son adhésion aux statuts au cours de l'année écoulée) Nombre de bénévoles :

(P

ersonne ayant contribué régulièrement à l'activité de l'association, de manière non rémunérée) Nombre de salariés :

Dont nombre

d 'emplois a idés

Nombre d

e salariés en E quivalent T emps Plein T ravaillé (ETPT)

Nom statutaire de l'association (double-cliquer pour saisir le nom) :4Guichet Unique - Vie Associative Ville d'Amiens et Amiens Métropole - 2022

4 - Budget Prévisionnel 2022 de votre Association

Exe rcice 2022 ou date de début : date de fin :

CHARGES Montant PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60- Achats

70
- Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Achat matières et fournitures 73- Dotations et produits de tarification

Autres fournitures 74- Subventions d'exploitation

Etat: préciser le(s) ministère(s), directions et services déconcentrés sollicités

61- Services extérieurs POLITIQUE DE LA VILLE - Appel à Projet 2022

Locations

Entretien et réparation

Assurance Conseil(s) Régional (aux)

Documentation HAUTS-DE-FRANCE

62- Autres services extérieurs Conseil(s) Départemental (aux)

Rémunérations intermédiaires et honoraires SOMME

Publicité, publication

Déplacements, missions COMMUNE

Services bancaires, autres COMMUNAUTÉS DE COMMUNES ou D'AGLOMÉRATIONS

63- Impôts et taxes AMIENS MÉTROPOLE - 2022

Impôts et taxes sur rémunération VILLE D'AMIENS - 2022 Autres impôts et taxes Organismes sociaux (CAF, etc.)

64- Charges de personnel Fonds européens (FSE, FEDER, etc.)

Rémunération des personnels L'agence de services et de paiement (emplois aidés)

Charges sociales Autres établissements publics

Autres charges de personnel Aides privées (fondation)

65- Autres charges de gestion courante 75- Autres produits de gestion courante

756. Cotisations

758. Dons manuels - Mécénat

66- Charges financières 76- Produits financiers

67- Charges exceptionnelles 77- Produits exceptionnels

68
- Dotations aux amortissements, provisions et

engagements à réaliser sur ressources affectées 78- Reprise sur amortissements et provisions

69
- Impôt sur les bénéfices (IS); Participation des salariés 79- Transfert de charges

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

Excédent prévisionnel (bénéfice) Insuffisance prévisionnelle (déficit)

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES EN NATURE

86- Emplois des contributions volontaires en

nature 87- Contributions volontaires en nature

860- Secours en nature 870- Bénévolat

861- Mise à disposition gratuite de biens et services 871- Prestations en nature

862- Prestations

864- Personnel bénévole 875- Dons en nature

TOTAL TOTAL Nom statutaire de l'association (double-cliquer pour saisir le nom) :5Guichet Unique - Vie Associative Ville d'Amiens et Amiens Métropole - 2022

5 - Fiche Projet N°

Attention remplir une

fiche par projet obligatoire

Intitulé : Objectifs :

Description

Pub lic ciblé :

Nombre de participants répartis

comme suit :

Nombre de

Femmes

Nombre

d"Hommes - 18 ans

Adultes

+ 60 ans

Personne présentant un handicap

TOTAL Territoire :

Moyen s matériels et h umains investi s sur l e projet

Date de mi

se en œuvre prévue : Votre projet a-t-il déjà été réalisé : Oui Non Si Oui, quelle année : Et a-t-il été subventionné ? : Oui Non Montant : .

Financeur

Nom statutaire de l'association (double-cliquer pour saisir le nom) :6Guichet Unique - Vie Associative Ville d'Amiens et Amiens Métropole - 2022

6 - Budget Prévisionnel 2022 du Projet N°

Exercice 2022 ou date de début :date de fin :

CHARGES Montant PRODUITS Montant

CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES

60- Achats

70
- Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Achat matières et fournitures 73- Dotations et produits de tarification

Autres fournitures 74- Subventions d'exploitation

Etat: préciser le(s) ministère(s), directions et services déconcentrés sollicités

61- Services extérieurs

Locations

Entretien et réparation

Assurance Conseil(s) Régional (aux)

Documentation HAUTS-DE-FRANCE

62- Autres services extérieurs Conseil(s) Départemental (aux)

Rémunérations intermédiaires et honoraires SOMME

Publicité, publication

Déplacements, missions

Communes, communautés de communes ou

d'agglomérations

Services bancaires, autres AMIENS METROPOLE

63- Impôts et taxes

Impôts et taxes sur rémunération

Autres impôts et taxes Organismes sociaux (CAF, etc.)

64- Charges de personnel Fonds européens (FSE, FEDER, etc.)

Rémunération des personnels L'agence de services et de paiement (emplois aidés)

Charges sociales Autres établissements publics

Autres charges de personnel Aides privées (fondation)

65- Autres charges de gestion courante 75- Autres produits de gestion courante

756. Cotisations

758. Dons manuels - Mécénat

66- Charges financières 76- Produits financiers

67- Charges exceptionnelles 77- Produits exceptionnels

68- Dotations aux amortissements,

provisions et engagements à réaliser sur ressources affectées 78- Reprise sur amortissements et provisions

69- Impôt sur les bénéfices (IS); Participation

des salariés 79- Transfert de charges

CHARGES INDIRECTES REPARTIES AFFECTEES

AU PROJET RESSOURCES PROPRES AFFECTEES AU PROJET

Charges fixes de fonctionnement

Frais financiers

Autres

TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS

Excédent prévisionnel (bénéfice) Insuffisance prévisionnelle (déficit)

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES EN NATURE

86- Emplois des contributions volontaires en

nature 87- Contributions volontaires en nature

860- Secours en nature 870- Bénévolat

861- Mise à disposition gratuite de biens et

services 871- Prestations en nature

862- Prestations

864- Personnel bénévole 875- Dons en nature

TOTAL TOTAL Nom statutaire de l'association (double-cliquer pour saisir le nom) :7Guichet Unique - Vie Associative Ville d'Amiens et Amiens Métropole - 2022

7 - Récapitulatif des demandes de subventions de Droit Commun

2022

Merci de

l ister vos demandes de subvention 2022 dans le tableau récapitulatif ci-dessous : Fait à,

Le . 2021

Le représenta

nt légal, Nom :

Prénom

Signatur

Cachet de votre Association Attention : 'envoi de votre dossier, veillez à ce que toutes les parties soient bien renseignées afin de

ne pas r alentir son étude

Type de

Subvention(s)

sollicitée(s) Intitulé de l"objet de la demande

Fonctionnement et

/ou Projet(s) Montant demandé Service(s)

Instructeur(s)

Solli cité(s)

FONCTIONNEMENT

PROJET

N°1

PROJET

N°2

PROJET

N°3

PROJET

N°4

Votre demande de

Subvention de Droit Commun 2022

s"élève à Nom statutaire de l'association (double-cliquer pour saisir le nom) :8Guichet Unique - Vie Associative Ville d'Amiens et Amiens Métropole - 2022

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