[PDF] STRUCTURATION DE LA COLLABORATION

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Université de Montréal

STRUCTURATION DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE DANS LES SERVICES DE SANTE DE PREMIERE LIGNE AU QUÉBEC

TOME 1

Par

Danielle D'Amour

Département d'administration de la santé

Faculté de médecine

Thèse présentée à la Faculté des études supkrieures en vue de I'obtention du grade de

Philosophiae Doctor (Ph-D.)

en santé publique

Option: Organisation

des soins de santé

Décembre, 1 997

O

Danielle D'Amour, 1 997

National Library Bibliothèque nationale

du Canada

Acquisitions and Acquisitions et

Bibliographie SeMces services bibliographiques

395 Weilington Street 395. nie Wellington

OttawaON K1AW OttawaON K1AON4

Canada CaMda

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Université de Montréal

Faculté des études supérieures

Cette thèse

intitulée : Structuration de la collaboration interprofessionnelle dans les services de santé de première ligne au Québec.

Présentée par:

Danielle

D'Amour

a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes:

Claude

Sicotte,

directeur Ron

Lévy,

CO-directeur

Régis

Blais.

président du jury

Louise Lemieu-Charles, juge externe

Jean-Louis Denis. juge interne

Robert Tardif. représentant du doyen de la FES

Thèse acceptée le:

/7- /A. /?$Y

Sommaire

Le but de l'étude est de comprendre la nature de la collaboration interprofessionnelle telle qu'elle se vit dans les CLSC au Québec. Cette étude trouve son importance dans le fait que les services de santé de première ligne au Québec sont érigés sur le principe du travail interprofessionnel et que la tendance du système actuel de santé est de proposer un modèle interactif de services. c'est-à-dire basé sur la collaboration de professionnels à l'intérieur d'un même établissement mais aussi entre établissements. Une revue de la documentation sur [a collaboration interprofessionnelle nous a

dévoilé la rareté des études sur le sujet. Les quelques recherches identifiées utilisent

soit une perspective macrosociologique telle que la sociologie des professions ou encore une perspective structura-fonctionnaliste. L'approche utilisée est une méthode interprétative qui s'inspire de la théorie ancrée de Glaser et Strauss. Afin doapprofondir notre compréhension du phénomène. nous avons choisi un devis d'étude collective de cas afin de comprendre. non seulement le point de vue des acteurs impliqués ainsi que leurs interrelations, mais également leur contexte d'action. Trois équipes multiprofessionnelles provenant de trois programmes différents d'un même

CLSC ont participé à la recherche. Quatre

sources de données ont été utilisées: des entrevues individuelles avec les membres des trois équipes multiprofessionnelles.

I'observation

de rencontres cliniques. la consultation de documenrs cliniques et administratifs et la rédaction de notes de terrain. À l'aide de ces données. nous avons rédigé trois histoires de la collaboration interprofessio~elle qui. par la suite. ont été soumises et discutées dans les équipes respectives dans le but de valider notre interprétation de l'histoire de leur collaboration. Les domees empiriques recueillies ont dévoilé des difficultés importantes de collaboration et nous ont fait prendre conscience des nombreux enjeux et contraintes autour de la collaboration interprofessionnelle, L'approche organisationnelle telle que proposée par Erhard Fnedberg nous a semblé l'approche à privilégier pour éclairer nos données. elle repose sur une sociologie de l'action et traite de la construction de l'action collective. Le va-et-vient incessant entre nos données et la théorie a laisse émerger un modèle de structuration de la collaboration interprofessio~elle. Ce modèle constitue en fait une mature intellectuelle pour tout observateur qui voudrait mieux comprendre la collaboration interprofessionnelle.

Il permet de saisir les contraintes et

les enjeux autour de quatre dimensions soit la formalisation. la finalisation. la conscience et l'intérionsation de la régulation et la délégation. tout en tenant compte des structurations engiobantes. La formalisation de la collaboration interprofessionnelle concerne la coordination de l'intervention clinique et les modalités d'interaction des membres de l'équipe. La finalisation traite de l'intégration des résultats de la collaboration et des transactions des acteurs autour de leurs buts propres et de ceux de l'organisation. La conscience et l'intériorisation de La régulation de la collaboration interprofessionnelle résident dans l'interco~aissance des professionnels. l'établissement d'une relation de confiance et le partage de territoires professionnels. La dimension de la délégation est en même temps exogène et endogène et les professionnels doivent être conscients des effets d'intégration et de différenciation de la délégation.

Nous terminons notre étude

en transposant ce modèle à l'intérieur d'un processus qui vise à favoriser l'émergence et l'évolution de la col laboration interprofessionnelle. Quatre phases sont proposées:

1) une phase de pnse de

conscience des enjeux et des contraintes et d'intériorisation de la collaboration interprofessio~elle;

2) une phase de négociations autour de trois dimensions du

modèle: 3) une phase d'alignement où les stratégies des acteurs sont identifiées et 4) une phase de pnse en compte des résultats de la collaboration. En conclusion. nous discutons de l'influence des structurations englobantes telles que les systèmes professionnel et

éducationne1

sur la situation de !a collaboration interprofessio~elle actuelle dans les services de santé.

Table des matières

TABLE DES MATIERES ..................... ., ........................................................................

............... v

LISTE DES TABLEAUX .................... ,,, ...................................... .. ............... . ............ ix

LISTE DES ILLUSTRATIONS ................................ . ,.... .. ............... . ............ . . x

REMERCIEMENTS ..........,.......,. ,., .......,...-... . .....................................,............. . ...... . ... . xi

1. LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE DANS LE CONTEXTE SOCIAL ET

ORGANISATIONNEL

..........,,...,... .. ...................... .. ............ - ..................... . .... ............. 1

2. LES ÉCRITS AUTOUR DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE ............. 9

3.1 ÉLÉMENTS MACRO-SOCIOL0CiIQL'ES DE STRUCTUFWTION DE LA COLLABORATION

MERPROFESSIOrINELLE

........... .... ..... ... .......-.-..-.-.-.-.. ....................... . . .. . . . . . . . 10

2. 1. I La notion de professionnalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - 10

2.1.2 Le savo ir/ormel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . - . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.1.3 Le pouvoir par Ie savoir formel.. . .. ...... . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ... . .. -. . . . . . . . . .. . . . . . . . - . . . . . . .. . .. .... . . . .. . . . . . . . f j

2.1.4 Savoir et juridiclions .... . . . .. .. . ... ... .... . . . ........ ... . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . 1-

2.1.5 L 'interdisciplinur~te . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . - - -. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -. -. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - - . . 1 9

2.2 ÉLEMENTS MICRO-SOCIOLOGIQUES ET ORG.-~NISATTOWELS DE STRL'CTCRATTON DE LA

7 3 COL LABORATION [NTERPROFESSIONNELLE ------ ..-..-.-.. ... ..,,. . ... .. .... . . . . . . . . --

2.2. J Les délernrinants de la cofiaboration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . - . - . . 3

2.2.2 Les perspectives thioriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

2.2.3 Dans les rn ilieur de sunti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.2.4 Concfuston.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9

22.5 Quesr ion de recherche.. . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . 40

3.1 POSITION ÉPISTEMOLOG~QUE ......................,-..-----...-.-.-..... .. ....., -- U

3.2 LE CHOIS MÉTHODOLOGIQUE: L'ÉTUDE DE CAS ................................................................. - 46

-8 +

3.3 MILIEU DE LA RECHERCHE .....,..............~~..................................................

.................. . 58

3.3.1 Le choir du milieu de la recherche ....................... ..... ............................................. 48

3.3.2 Le choir des car ù l etude ........................................................................

................................ 50

3.3.3 La sélection des participants ...................... ... ..................................................................... 52

3.4 COLLECTE DE DONNEES ........................................... .. .................................................................. 53

3.4.1 Points d'ancrage de la collecte de données ........................................................................

.... 53

3.4.2 Méthodes de collecte de données ........................................................................

..................... 55

3.4.3 Les entrevues serni-directives ........................................................................

..................... 59 ................................................. 3.4.4 L 'observation 64 ........ 3.45 L anaMe de documents .................... .. 63 .. 3 . -1.6 Les notes de terrain et le journal de bord .... 66

3.5 CLASSEMENT ET ANALYSE DES MATERIALN ......................................... ... ......... 68

....................... 3.6 LES CRITERES DE RIGUEUR ............. .,, 74

3 -7 CONS~DERAT~ONS ETHIQUES . ................................................................... ................................... 80

4 . PERSPECTIVE THEORCQUE ........................................................................

.......................... 82

4.1 L'ANALYSE STRKT~GIQCE .................................... .... .............. 84

4.2 L'APPROCHE ORGANISATIONNELLE ........................................................................

.......................... 88

4.2. I L'ne armature intellectuelle pour erplorer la réafiré empirique ............................................. 85

4.2.2 Conrtrrte d'ucrion et qiitème d'acrion concret 90

4.2.3 L 'organisation el son emironnemenr .......... .. ...................................................................... 95

4.2. J Les srratï!gies des ucreurs et la notion de jeu ........................................................................

.. 96 .................................................... 4.2.5 Trois déficits 97

4.2.6 L 'analyse des sysrhmes d action concrets ........................................................................

... 99

4.3 NOTRE MODELE DE STRL'CiTRATION DE LA COLL.I\BORATION INTERPROFESSIONNELLE ................ 104

5 . UNE COLLABORATION CONFLICTUELLE : L'ÉTUDE DE CAS AU PROJET OLO .. 113

5.1 LA FORMALISATION DE LA COLLABORATION MERPROFESSiONNELLE ................... ... ............. 116

j . 1.1 La coordination de l'intervention clinique ........................................................................

.... 117

5.1.2 Les modalités d 'interaction ........................................................................

........................... 118

5.2 LA FRJALISATION DE W RÉGuLATIoN DE LA COLLABORATION PdTERPROFESSIONNECLE ............... /22

52.1 L 'iniégration des résultats de la collaboration interprofessionnelle ..................................... 123

5.2.2 Les tramaciions des acteurs autour des buts ..................................................................... 124

5.3 LA CONSCIENCE ET L'INTERIORISATION DE LA COLLABORATION NTERPROFESSIONNELLE ............ 126

S . 3 . l Le processus d 'in ferconnaissance ........................................................................

............... 126

5.3.2 L ëtablissement d'une relation de confiance ........... ..,. .................................................... IZS

5.3.3 Le partage des territoires professionnels 13 1

................ 5.4 LA DELÉGATION DE LA RÉGULA~ON DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE 132

............................ ..................... 5.4. I Le caractère endogène de la délégation .. 133

....... 5 . 4.2 Le caractère exogène de la déligation 135

5.5 CONCLUSION 137

6 . LA LOGIQUE DE L'ENCAGEMENT: L'ÉTUDE DE CAS AU MAD ................................. 138

6.1 LA FORMALISATION DE LA COLLABORATION MERPROFESSIONNELLE ...................................... 140

6.1.1 Les modalités d'interaction 140

6.1.2 La coordination de 1 'intervention clinique 143

6.2 LA FINALISATION DE LA REGULATION DE LA COLLABORATiON MERPROFESSIONNELLE .......... .. 145

.......................... 6.2.1 L 'intkgration des résultats de la collaboration interprufessionnelfe- ... ... 145

6.2.2 Les transaction^ des acteurs autour des buts 147

6.3 LA CONSCIENCE ET L'MERIORISATION DE LA COLLABORATION MTERPROFESSIONNELLE.. .......... 149

................ 6.3.1 Le processus d rnterconnaissance 149

6.3.2 L 2t~blissement d'une relation de confiance 150

........................ ................................... 6.3.3 Le partage des territoires professionnels .. .. .. 153

6.4 LA DELEGATION DE LA RÉGULATION DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE ................ 1%

....... 6.4. 1 Le caractère endogène de la ddégation /jj

6 . 4.2 Le caractgre trrog2m de la ddégution 157

6.5 CONCLUSION ........................................................................

......................................................... 158

7 . UNE COLLABORATION EN PARTIE NECOCIEE: ÉTUDE DE CAS AUX SERVICES

.............................................................. COURANTS 161 ....................... 7.1 LA FORMALISATION DE LA COLLABO~UTION PJTERPROFESSIONNELLE ......... 163 . 7.1.1 La coordination de f 'intervention clinique 163

7.1.2 Les rnodafif6s d'interaction 167

............... 7.2 LA FINAtISATiON DE LA ~GUWTION DE LA COLLABOR4TION INTERPROFESSlONNELLE 168

..................................... 1.7. 1 L 'intégration des résultats de la collaboration interprofessionnelle 168

. / 2.2 Les transactions des acteurs autour des buts 169

7.3 LA CONSCIMCE ET L'IM-ËEUORISATION DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE ,....... 17 1

................. 7.3.1 Le processus d 'interconnaissance 1-1 . 7.3.2 L ëtablissement d'me relation de confiance 172 ..... 7.3.3 Le partage des territoires profissionnels 17-1

7.4 LA DELEGAIION DE LA ~GULATION DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE ................ 174

viii

7.4. I Le caractère endogène de la ddégarion ........................................................................

........ I75

. 4.2 Le caractère erogGne de la délégarion .....................-.....A ... .. .. ........................ 176

7.5 CONCLUSION ........................................................................

.......................................................... 177

8 . DISCUSSION DES PROBLEMES DE STRUCTURATION DE LA COLLABORATION

INTERPROFESSIONNELLE

......................... 180

8.1 LES PROBL€MES AUTOUR DE LA FO~lALISATtON DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE 18

8 . / . I Des règles formelles rigides non consensuelles ...... .... ..................................................... i8-f

8 . I . 2 Des rggles formelles qui cr&nt des in&alités de pouvoir .................................................... 185

8 . / . 3 Des regles formelles qui ne prennent pas en compte la logique aflective des ucreurs .......... 186

8.1.4 Des règles formelks busges sur un paradoxe ..................................................................... 187

8.2 LA QUESTION DE LA FWALtSATlON DAUS LA COLLABORATION MTERPROFESSIONNELLE ............... 189

5.2 I Les d@i!renres conceptions de la collaboration inrerprojksionnelle .................... .... .......... IYO

8 . 2.2 Les inrkrds divergents ......... .. ........................................................................

..................... 194

8.3 PRISE DE CONSCIENCE ET D'IMEMORISATION DE Lt\ REGULATION ............................................... 198

83.1 Le processus (I ~nterc-onnaissance ........ .... ........................................................................

. 199

................................................................... 8.3. L '&ablissentent d'une relurion de con/iance 202

..... 8.3.3 Le purrage des territoires professionnels 207

8-4 LA CONSCIENCE DE LA DELEGATION ET DE SES EFFETS ................................................................. 210

.............................. . . ....................................................... 8 4 / La srrircture des programmes .... 212

............................................ 9.4.7 Les tiers garants IJ ........................ 8.4.3 Le client 215

9 . PROPOSITION D'UN PROCESSUS D'ÉMERGENCE ET D~EVOLUTION DE LA

COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE

................................................................-... 217

9.1 LA PRISE DE CONSCIENCE DE LA COKSTITUTION DE LA REGLE ...................................................... 221

77-

9.2 LA NEGOCIATION ........................................................................

................................................... -- 3

9.3 CRÉATION D'ALIGNEMENTS ............................ .. ........................................................................

.. 225

9.3 PRISE EN COMPTE DES RËSULTATS .................................... .... ......................................................... 226

CONCLUSION ....................... ,., ........................................................................

................................ 228

LISTE DE RÉFÉRENCES ............................ ,. ........................................................................

... 237

Liste des tableaux

TABLEAU 2.1 : LES ELEMENTS PREGNANTS DE LA LOGIQUE DE LA PROFESSIONNALISATION ET DE LA 7 7 LOGIQLE DE LA COLLABOFUTION ..........................-...-----...-----....-.--.-.---......-........ T..~BLE.N 3.1: @PARTITION DES PARTICIPANTS SELON LE PROGRAMME ET LA PROFESSION .............. .. 6 1

TABLEAL' 3.2: CARACTÉRISTIQUES DES PARllCIPANTS AU PROJET OLO .............................................. 62

TSBLE..~ 3.4: CARACTERISTIQUES DES PARTICIPANTS AU PROGRAMME DES SERVICES COCRANTS ...... 6J TABLEAU 8.1 : Ct~~~É~~~~~~~~~ ET DY'IAXIIQUE ENGENDREE P.4R DEUS REGLES FORMELLES REGISSANT LA COLLABORATION INTERPROFESSIOhiELLE DANS LES CAS .-\ L'ETUDE.. 183 TABLEA~ 8.2: STRATÉGIE DES .ACTEURS ET RESULTATS E3 REGARD DE LA DIhlE\iSION DE LA FCNALISATION ....................................................... . .................. 190 TABLEAC' 8.3: PRISE DE CONSCIENCE ET MTEFUORISATION DANS LES TROIS C..\S L'ETCDE .............. 199 TABLEAC 8.4: LES EFFETS DE DIFFERENCIATION ET D'INTEGRXTION DE LA DELEGATIOX ENOGENE ET ENDOGEXE ...........~~..~.~~...~................~..~.~...~~.-.......~.~.~~~~.~~~. ~~~~.~~~.~~~~.~...~~..~~............ 2 [ 2

Liste des illustrations

F~GURE 3.1 : FONCTIONNEMENT CLINIQUE DE L'ÉQUIPE INTERPROFESSIONNELLE ............................. 54

................ ................... FIGURE 3.2. TRAME CATÉGORIELLE DE NARRATION DES HISTOIRES DE CAS .. 70

FICVRE 3.3 : ETAPES DE LA RECHERCHE ......................... .. .................................................................. 74

... FIGURE 4.1. MODELE DE S~RUCTURATION DE L.4 COLWBORciTION MERPROFESSIONNELLE (C.1.) 108 FIGC'RE 6 . f :STRUCTURE DU PROGRAMME DE MAD ET FOWtATiON DES GROUPES D'IN-TERVENTION .. 1 52 FIGURE 9.1: PROCESSUS D'EMERGENCE ET D'EVOLUTION DE LA COLLABORt\TTON MERPROFESSIONNELLE ........................................................................ ........................ 320

Remerciements

Ce travail passionnant a été rendu possible grâce à la précieuse collaboration des professionnels et gestionnaires du

CLSC à l'étude. Je ne saurais trop les

remercier de leur disponibilité et de leur ouverture à partager leur expérience. .Je serais très heureuse si la réflexion menée autour des informations qu'ils m'ont communiquées pour cette thèse pouvait les aider

à répondre à certaines de leurs

interrogations. A messieurs Claude Sicotte et Ron Lévy. directeur et CO-directeur de cette thèse. je veux exprimer ma recomaissance pour leur soutien constant. leur disponibilité et leur rigueur. Je me dois de souligner le soutien que j'ai reçu de I'Université de Montréal. notamment du département d'administration de la santé et de la faculté des sciences infirmikres. J'exprime ma gratitude à mes collègues et ami(e)s qui m'ont aidé a réfléchir et m'ont soutenue.

Je remercie

du fond du coeur mon conjoint Serge pour sa grande générosité. Non seulement il m-a encouragée et soutenue émotivement. mais il a aussi participé à plusieurs étapes de cette recherche notamment par ses compétences informatiques. II fut pour moi une aide inestimable. je le remercie de sa patience et de son soutien indéfectible. À mon fils Hadnan. qui par sa musique. ses jeux. son sourire m'a transmis son inépuisable énergie. tout en me rappelant qu'il avait bien hâte que sa maman soit enfin libre. Enfin

à ma mère. je dis merci pour tout ....

1. LA COUABORATXON INTERPROFESSIONNELLE DANS LE

CONTEXTE SOCIAL ET ORGANISATIOMYEL

Dès leur formation. au début des années '70. les centres locaux de services communautaires (CLSC) du Québec. issus de la réforme Castonguay-Nepveu (Québec. 1967). proposaient un modèle novateur de réponse aux besoins sanitaires et sociaux d'une population et mettaient de l'avant un modèle d'organisation de la prestation des services ambulatoires fondé sur la collaboration entre des professionnels de diverses disciplines. Cette organisation. usuellement appelée équipe multidisciplinaire. et parfois équipe interdisciplinaire. devait permettre d'offnr des services selon une approche globale et intégrée (MAS. 1972; FCLSC. 1977: MSSS. 1986; 1987). Une approche globale en ce sens qu'elle reconstitue la personne enquotesdbs_dbs30.pdfusesText_36

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