[PDF] Déclaration de nationalité au titre du mariage avec un conjoint français

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ministère de

N° 15277*03

Formulaire en vue de souscrire une déclaration de nationalité au titre du mariage avec un conjoint français (article 21-2 du code civil)

Pour souscrire cette déclaration, votre conjoint devait être de nationalité française au jour de votre mariage

A R E M P L I R L I S I B L E M E N T E N L E T T R E S C A P I T A L E S

DEMANDEUR CONJOINT FRANÇAIS

Nom : ............................................................................ Prénom(s) : ................................................................... Date de naissance : ....................................................... Lieu de naissance (ville, pays) : ..................................... Nom : ............................................................................. Prénom(s) : .................................................................... Date de naissance : ....................................................... Lieu de naissance (ville, pays) : ..................................... Nom du père : ............................................................... Prénom(s) du père : ...................................................... Date de naissance : ....................................................... Lieu de naissance (ville, pays) : ..................................... Nom du père : ............................................................... Prénom(s) du père : ...................................................... Date de naissance : ....................................................... Lieu de naissance (ville, pays) : ..................................... Nom de la mère : .......................................................... Prénom(s) de la mère : ................................................. Date de naissance : ....................................................... Lieu de naissance (ville, pays) : ..................................... Nom de la mère : ........................................................... Prénom(s) de la mère : ..................................................

Date de naissance :

Lieu de naissance (ville, pays) : .....................................

Si oui, préciser :

PAYS DE RESIDENCE ANTERIEURS

N'oubliez pas de

renseigner et de signer le verso UNIONS ANTERIEURES (Mariage ou Pacte civil de solidarité -PACS) Si OUI, veuillez remplir la rubrique ci-dessous, si NON, cocher cette case †

Mariage

antérieur ou PACS

Nom et prénoms du

conjoint ou du partenaire

Date et lieu du mariage

ou du PACS

Date et lieu du divorce ou de

la dissolution du PACS

Date de décès du

conjoint ou du partenaire

1ère union

2ème union

3ème union

ENFANTS MINEURS VIVANT EN FRANCE OU A L'ETRANGERU/^^h^sKdZhE/KEdh>>Kh[hEhE/KE

ANTERIEURE

Nationalité française OUI † NON † Réside-t-il avec vous ? OUI † NON †

Nationalité française OUI † NON † Réside-t-il avec vous ? OUI † NON †

Nationalité française OUI † NON † Réside-t-il avec vous ? OUI † NON †

Nationalité française OUI † NON † Réside-t-il avec vous ? OUI † NON †

Nationalité française OUI † NON † Réside-t-il avec vous ? OUI † NON †

Nationalité française OUI † NON † Réside-t-il avec vous ? OUI † NON †

JE SOUHAITE OBTENIR LA FRANCISATION DE MON NOM ET/OU DE MES PRENOMS OUI † NON †

(Si oui, veuillez joindre le formulaire de demande de francisation dument complété et signé)

Fait à ........................................................... le .......................................

Signature du demandeur Signature du conjoint français

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