DEMANDE DE DISPENSE DU PRELEVEMENT OBLIGATOIRE/ACOMPTE D' IMPOT ƐŝŐŶĠ Ğƚ ƌĞƚŽƵƌŶĠ ƉĂƌ ĐŽƵƌƌŝĞƌ ƐŝŵƉůĞ au plus tard le 30/ 11/2016 (intérêts et dividendes) perçus par des personnes physiques résidentes
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[PDF] DEMANDE DE DISPENSE DU PRELEVEMENT OBLIGATOIRE
30 nov 2015 · A défaut, votre demande de dispense ne pourra être prise en compte s' appliquera aux revenus perçus à compter du 1/01/2016 et ce jusqu'au 31/12/ 2016 prélevé au taux de 21 sur les dividendes et 24 sur les intérêts en d 'épargne dont les revenus sont soumis au prélèvement obligatoire
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OBLIGATOIRE SUR LES DIVIDENDES ET En conséquence, je demande à être dispensé(e) du prélèvement obligatoire de case « Demande à adresser à : ») et reçue au plus tard le 30 novembre 2016 afin de garantir sa prise en compte
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Exemplaire n° 1 à retourner à
HSBC FRANCE
(*Prélèvements visés aux articles 125 A et 117 QUATER du code général des impôts applicables aux personnes physiques résidentes fiscales françaises)ĞĨŽƌŵƵůĂŝƌĞĚŽŝƚŝŵƉĠƌĂƚŝǀĞŵĞŶƚġƚƌĞĐŽŵƉůĠƚĠ͕ƐŝŐŶĠĞƚƌĞƚŽƵƌŶĠƉĂƌĐŽƵƌƌŝĞƌƐŝŵƉůĞ ĂƵƉůƵƐƚĂƌĚůĞϯϬͬϭϭͬϮϬϭϲ
Pour les majeurs capables :
Je soussigné(e)
Nom**Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
Demeurant**
Titulaire du compte de dépôt n°
Pour les mineurs ou majeurs protégés :
Je soussigné(e)
Nom**Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
agissant, en ma qualité de représentant légal, de Nom**Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
Demeurant**
Titulaire du compte de dépôt n°
**Données obligatoires [Cocher la case correspondante] Cas du contribuable célibataire Cas du contribuable soumis à imposition communeInférieur à 25 000
Inférieur à 50 000
Compris entre 25 000 et 50 000 Compris entre 50 000 et 75 000Atteste avoir pris connaissance de la notice explicative figurant au verso du présent formulaire et être informé(e) que :
Ai bien noté que cette attestation est établie sous ma seule responsabilité et que HSBC France ne pourra être tenue responsable
des conséquences d'une attestation établie à tort.Fait à , le Signature du majeur capable /du représentant
Code banqueCode guichetNuméro de compte
Code banqueCode guichetNuméro de compte
HSBC France
- Société Anonyme au capital de 337 189 135 euros - SIREN 775 670 284 RCS Paris -Siège social : 103, avenue des Champs-Elysées - 75008 Paris - Banque et Intermédiaire en assurance immatriculé auprès de l'ORIAS -
(Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance www.orias.fr) sous le n° 07 005 894.
Marche à suivre pour formuler votre demande
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Par quel moyen ?
(*Prélèvements visés aux articles 125 A et 117 QUATER du code général des impôts applicables aux personnes physiques résidentes fiscales françaises)
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Nom**Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
Demeurant**
Titulaire du compte de dépôt n°
Pour les mineurs ou majeurs protégés :
Je soussigné(e)
Nom**Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
agissant, en ma qualité de représentant légal, de Nom**Prénom**
Né(e) le** (JJ/MM/AAAA)
Demeurant**
Titulaire du compte de dépôt n°
**Données obligatoires [Cocher la case correspondante] Cas du contribuable célibataire Cas du contribuable soumis à imposition communeInférieur à 25 000
Inférieur à 50 000
Compris entre 25 000 et 50 000 Compris entre 50 000 et 75 000Atteste avoir pris connaissance de la notice explicative figurant au verso du présent formulaire et être informé(e) que :
Ai bien noté que cette attestation est établie sous ma seule responsabilité et que HSBC France ne pourra être tenue responsable
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, le Signature du majeur capable /du représentantCode banqueCode guichetNuméro de compte
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