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Caisse de Retraite et de Prévoyance

des Clercs et Employés de Notaires régime spécial de Sécurité sociale

5 bis, rue de Madrid - 75395 PARIS CEDEX 08

Service Opérationnel Maladie

: 01 44 90 13 33 - fax : 01 44 90 20 45 DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DE NON REPRISE DU TRAVAIL

Vous avez adressé à la CRPCEN un arrêt de travail maladie. Pour percevoir les indemnités journalières vous revenant,

veuillez retourner cette déclaration dûment remplie et signée, et joindre les pièces demandées.

Assuré(e)

Madame Mademoiselle Monsieur

NOM DE NAISSANCE (EN CAPITALES) : ........................................................................

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : ........................................................................

Adresse : ........................................................................

.................................................................................................................. Code postal |___|___|___|___|___| VILLE : ........................................................................

N° CRPCEN |___|___|___|___|___|___| N°INSEE (S.S.) |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Arrêt maladie

En arrêt maladie du |___|___|___|___|___|___|___|___| au |___|___|___|___|___|___|___|___| inclus Date de la première prescription Date du jour de l'envoi ou de la fin de la prescription

Déclaration sur l'honneur

- Je soussigné(e), l'assuré(e), déclare qu'aux dates ci-dessus indiquées : - je n'ai repris aucune activité professionnelle salariée ou autre ; - je ne perçois pas une allocation chômage.

- J'ai pris connaissance des articles L 377-1 du Code de la Sécurité sociale et 441-1 du Code pénal

(voir au bas de cette page). Date |___|___|___|___|___|___|___|___| Signature : ........................................................................

Pension vieillesse pour inaptitude Veuillez cocher les cases suivantes selon votre cas.

Je ne perçois pas de pension vieillesse pour inaptitude. Je perçois une pension vieillesse pour inaptitude.

Pièces à joindre

Dans tous les cas :

- les photocopies de vos trois derniers bulletins de salaire. Si vous percevez une pension vieillesse pour inaptitude, quel que soit l'organisme payeur : - la photocopie de votre notification.

Information sur les pénalités encourues

Article L 377-1 - Code de la Sécurité sociale

Est passible d'une amende de 3 750 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir

ou tenter de faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres lois, s'il y

échet.

Article 441-1 - Code pénal

Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit,

dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit

ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros

d'amende. Les informations contenues dans ce formulaire feront l'objet d'une exploitation informatique interne. Le droit d'accès et de rectification prévu

par la loi 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l'informatique aux fichiers et aux libertés, peut s'exercer en s'adressant au siège de la CRPCEN. SOM/PE

2002-06/01

cerfa

N°12149*01

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