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maternité et paternité_04septembre2019EmployeurNOM, prénom ou dénomination N° Étude
Téléphone
N° SIRET
Assuré(e)N° INSEE Madame Monsieur
Nom de famille
(nom de naissance)Nom d"usage
(facultatif et s"il y a lieu)Prénoms
(dans l"ordre de l"état civil)Adresse
Code postal Ville
Date d"entrée dans l"entreprise / / Nombre d"heures mensuellesRenseignement relatifs à l'arrêt de travail
Date du dernier jour de travail
Date de reprise de travail
/ / Non repris à ce jour Reprise à temps partiel pour motif médicalMotif de l"arrêt : Maladie
Maternité Paternité Cure thermaleRenseignements relatifs au congé de paternité et de l'accueil de l'enfant (à compléter par la personne assurée qui le demande)
Je m'engage à cesser mon travail pendant la durée du congé légal de paternité.Dans le cas contraire, je ne pourrai pas prétendre à l'indemnisation de cet arrêt.
Date de naissance de l'enfant
/ / Signature de l"assuré(e) Salaires de référence - 2 derniers salaires bruts échusMois de référenceMontant total brutEN CAS D'ÉCART DE SALAIRE ENTRE LES 2 MOIS DE RÉFÉRENCE :
Joindre copie des 2 bulletins de salaires
NB : Pour les négociateurs ou pour tout autre salarié dont une partie du salaire est rémunérée en commissions, joindre les 12 derniers bulletins de paie précédant l'interruption de travail. 13 e mois € Gratifications €ATTESTATION DE SALAIRES POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRESMALADIE, MATERNITÉ ET PATERNITÉ
ART. L.323-4, L.331-3, L.331-8, R.323-6, R.331-5, R.331-7 ET D.331-3 À D.331-4 DU CSS. ART. 72 À 75 DU DÉCRET N° 90-1215 DU 20/12/1990 À compléter par l'employeur Maintien du salaire pendant toute la période d"absenceMaintien du salaire pendant toute la période d'absence à l'exception du délai de carence retenu par l'employeur*
du / / au / /Pas de maintien du salaire*
*Signature de l'assuré(e) si et complétésLa loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (art.L.377-1
du Code de la Sécurité sociale ; article 441-1 du Code Pénal). Conformément aux articles 32 et 39 de la loi n°
78-17 du 6 janvier 1978
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