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Service Pensions
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01 44 90 13 25
Fax01 44 90 21 81
Formulaire de contact accessible
sur notre site Internet www.crpcen.frDéclaration de reprise d'activitéN° INSEE
Je soussigné(e)
Nom de famille
(nom de naissance)Nom d'usage
(facultatif et s'il y a lieu)déclare avoir repris une activité professionnelle relevant de la CRPCEN ou d'un autre régime visé à l'article L.161-22
du Code de la Sécurité sociale (à préciser)Nom de mon employeur
Adresse
N°Date de ma reprise d'activité
Régime(s) de retraite d'affiliation
Régime(s) obligatoire(s) de baseet complémentaire(s) au(x)quel(s)je suis ou j'ai été affilié(e)J'ai liquidé ma retraiteSi je n'ai pas liquidé ma retraite, mon droit est-il ouvert ?
Oui i5 bis rue de Madrid
Tél. 01 44 90 13 25 Fax 01 44 90 21 81 www.crpcen.frREPRISE D'ACTIVITÉ
DANS LE CADRE
DU CUMUL EMPLOI RETRAITE
IMP_Pensions_013_Reprise d'activité
cumul emploi retraite_07/02/2013 Éléments d'information et pièces justificatives à produire En fonction de votre situation au jour de votre reprise d'activité 1 Vous avez au moins l'âge d'attribution d'une pension à taux plein au régime général* (ex : 65 ans et 4 mois si vous êtes né en août 1951) Vous avez liquidé la totalité des retraites personnelles de base et complémentaires dont vous remplissez les condi- tions d'attribution, auprès de tous les régimes auxquels vous avez été affilié (français, étrangers, organisations interna- tionales La déclaration sur l'honneur ci-dessous dûment complétée 2 Vous avez au moins l'âge légal d'ouverture de droit à pen- sion au régime général* (ex : 60 ans et 4 mois si vous êtes né en août 1951) Vous avez liquidé la totalité des retraites personnelles de base et complémentaires dont vous remplissez les condi- tions d'attribution, auprès de tous les régimes auxquels vous avez été affilié (français, étrangers, organisations interna- tionales) Vous totalisez une durée d'assurance tous régimes de re- traite confondus au moins égale à celle permettant d'obte- nir une pension à taux plein au régime général* La déclaration sur l'honneur ci-dessous dûment complétée Les relevés de carrière actualisés de vos différents régimes d'affi- liation 3Dans les autres cas
Les 3 derniers bulletins de salaire reçus avant la date d'effet de votre pension CRPCEN Le montant et la nature du revenu professionnel procuré par l'acti- vité reprise Le cas échéant, un justificatif du montant de la pension de vieillesse dont vous bénéficiez, à la date de la reprise d'activité, au titre de l'un ou plusieurs des régimes visés à l'article L.161-22 du Code de la Sécurité sociale* * cf. Notice d'information " Cumul emploi retraite » Déclaration sur l'honneur de liquidation de l'ensemble des retraites personnelles (À compléter uniquement dans les situations 1 et 2 visées ci-dessus)Je soussigné(e) NOM, Prénom
avoir liquidé, à la date de ma reprise d'activité, l'intégralité des retraites personnelles de base
et complémentairesdont je remplis les conditions d'attribution, auprès de tous les régimes auxquels j'ai été affilié(e) [français,
étrangers, organisations internationales].
Important
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur le présent imprimé. Je m'engage à vous signaler tout changement de situation, dans un délai d'un mois.En cas de fausse déclaration, les versements perçus à tort au titre de ma retraite de clerc et employé de notaire seront intégra-
lement récupérés par la CRPCEN.Je reconnais être informé(e) qu'une vérification de l'exactitude de mes déclarations et de l'authenticité des documents produits,
en vue de l'attribution et du paiement de prestations, peut être effectuée dans le cadre de l'exercice du droit de communication
prévu par les articles L.114-19 et L.114-21 du Code de la Sécurité sociale.La loi rend passible d'amende et d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(article L.114-13 du Code de la Sécurité sociale, articles 313-1, 433-19, 313-3, 441-1 et 441-7 du Nouveau Code Pénal).
La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d'accès et de rectification pour les données que nous
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