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22 jan 2015 · tenen Marfan-Syndrom leiden, sowie Patientinnen, die an gynäkologi- schen Tumoren Der G-BA hatte die Rahmenrichtlinie zur ASV im März 2013 beschlos - sen https://www g-ba de/informationen/beschluesse/zum-

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Kooperationen zur Erfüllung der personellen Anforderungen gemäß § 3 ASV- RL c Landesausschuss behält sich vor, zusätzlich erforderliche Informationen

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[PDF] Bericht an das Bundesministerium für Gesundheit zu den

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[PDF] ASV-RL - GKV-Spitzenverband

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[PDF] 2019_05_06 ASV-AV _ab 16082018 Lesefassung - Deutsche

Zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) vereinbaren gemäß § 116b Abs 6 Satz 12 SGB V der derungen der Informationen zum ASV-Team) werden ASV-Teammitgliedern, die k) Marfan-Syndrom 2K0100 30 06 2015

Stand Oktober 2020

- Marfan-Syndrom - (Für Ihre Unterlagen bestimmt) beizufügen:

2. Belege zur Erfüllung der personellen Anforderungen

a. Aktueller EDV-Ausdruck über die Eintragung in das Arztregister einer Kas- Eintragung in das Arztregister und gegebenenfalls der Tag der Anerkennung des Rechts zum Führen einer bestimmten Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zu- satzbezeichnung hervorgehen muss oder gung erfolgt ist, entsprechende Urkunden über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/ Zusatzbezeichnung RL c. Nachweise über die den Vorgaben nach § 135 Abs. 2 entsprechende Qualifi- kationsvoraussetzungen (Alternativ kann eine Qualifikationsgenehmigung nach § 135 Abs. 2 vorgelegt werden)

Stand Oktober 2020

weise an, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang der Auskünfte unterbrochen.

Teil A - 1 -

Stand Oktober 2020

- Marfan-Syndrom -

Europa-Allee 90

60486 Frankfurt

Teil A:

(Teil A der Anzeige ist durch jedes Mitglied des Kernteams gesondert einzureichen!)

Name des Krankenhauses:

IK-Nr.

Name:

Vorname(n):

Geburtsdatum:

Anschrift:

(Krankenhaus/ Praxis/ MVZ)

Straße, Nr.

PLZ Ort

Telefon (tagsüber erreichbar):

Fax:

E-Mail:

LANR (falls vorhanden):

BSNR (falls vorhanden):

KV-Bereich

Das Krankenhaus nimmt bereits an der Versorgung nach § 116b SGB V in der Fas- sung vom 01.04.2007 bis 31.12.2011 zu dieser Indikation teil. Die Teilnahme soll mit Wirkungsdatum zum erteilt werden. des Erweiterten Landesausschusses

Teil A - 2 -

Stand Oktober 2020

Versorgung bei anderen Erweiterten Landesausschüssen: nein ja Anzeige auf: _____________________________________________________________ Erweiterter Landesausschuss in:_______________________________________________

Teamleiter/ Teamleiterin

Mitglied des Kernteams

Bitte beachten Sie diesbezüglich Punkt 3.1 der Konkretisierung des Gemeinsamen Bundesausschusses "Marfan-Syndrom"

und Facharztstatus

§ 3 Abs. 1 ASV-RL

_____________________________________________________________________ (Fachgebietsanerkennung lt. Urkunde - ggf. einschließlich Schwerpunktbezeichnung) _____________________________________________________________________ (fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde)

Vertragsarzt angestellter Arzt

Vertragspraxis MVZ Krankenhaus/ Institut

(nach § 108 SGB V zugelassen) _________________________________________________________________________ (Name des Praxisinhabers/ Name des MVZ/ Name des Krankenhauses)

Teil A - 3 -

Stand Oktober 2020

2.2 Abwesenheitsvertretung (die Angabe ist fakultativ):

§ 3 Abs. 4 ASV-RL

den.

Benennung einer Vertretung

_____________________________________________________________________ (Name, Vorname) _____________________________________________________________________ (Fachgebietsanerkennung lt. Urkunde - ggf. einschließlich Schwerpunktbezeichnung) _____________________________________________________________________ (fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde)

Vertragsarzt angestellter Arzt

Vertragspraxis MVZ Krankenhaus/ Institut

(nach § 108 SGB V zugelassen) ______________________________________________________________________ (Name des Praxisinhabers/ Name des MVZ/ Name des Krankenhauses) ____________________________ ____________________________ (BSNR-falls vorhanden)(LANR)

Teil A - 4 -

Stand Oktober 2020

2.3 Geplante Sprechzeiten

§ 3 Abs. 2 ASV-RL:

gebundene Leistungen sowie die Aufbereitung und Untersuchung von bei Patientinnen und Patienten entnommenem Untersu-

chungsmaterial sind von den Regelungen nach Satz 4 ausgenommen. Geplante Sprechzeiten am Leistungsort des Teamleiters:

Montag von: bis: von: bis:

Dienstag von: bis: von: bis:

Mittwoch von: bis: von: bis:

Donnerstag von: bis: von: bis:

Freitag von: bis: von: bis:

Samstag von: bis: von: bis:

In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass laut § 3 Abs. 2 S. 6 ASV-RL der Ort der Leistungserbringung für direkt

an der Patientin oder an dem Patienten zu erbringende Leistungen dennoch in angemessener Entfernung (in der Regel 30

2.4 Qualifikation/ Genehmigungen

Es liegen folgende Nachweise über die den Vorgaben nach § 135 Abs. 2 entsprechenden

Qualifikationsvoraussetzungen vor:

(alternativ eine Qualifikationsgenehmigung nach § 135 Abs. 2) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ oder Kernspintomographie-Vereinbarung _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Teil A - 5 -

Stand Oktober 2020

Es liegen folgende Nachweise über die den Vorgaben nach § 135 Abs. 2 entsprechenden

Qualifikationsvoraussetzungen vor:

(alternativ eine Qualifikationsgenehmigung nach § 135 Abs. 2) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ chungen _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten

Teil A - 6 -

Stand Oktober 2020

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Für den Zugriff auf meine im Arztregister Hessen hinterlegten Daten, erteile ich der (Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers Änderungen zu vorstehenden Angaben ergeben, verpflichte ich mich, diese umge- hend dem Erweiterten Landesausschuss schriftlich mitzuteilen. (Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers) Für Angelegenheiten gegenüber dem Erweiterten Landesausschuss, die das interdis- (Name, Vorname des Teamleiters) (Unterschrift des Antragstellers

Teil B - 1 -

Stand Oktober 2020

Teil B:

Landesausschuss nach § 116b Abs. 3 Satz 1 SGB V ihre Teilnahme an der ambulanten men von vereinbarten Kooperationen ist vertraglich nachzuweisen.

§ 3 Abs. 1 ASV-RL

§ 3 Abs. 2 ASV-RL

_____________________________________________________________________ (Name, Vorname bzw. Institution) _____________________________________________________________________ (Name, Vorname bzw. Institution) _____________________________________________________________________ (Name, Vorname bzw. Institution) _____________________________________________________________________ (Name, Vorname bzw. Institution) _____________________________________________________________________ (Name, Vorname bzw. Institution)

Teil B - 2 -

Stand Oktober 2020

Pneumologie:

_____________________________________________________________________ (Name, Vorname bzw. Institution) _____________________________________________________________________ (Name, Vorname bzw. Institution) Psychotherapie / psychologischer Psychotherapeut / psychologische Psychotherapeutin / _____________________________________________________________________ (Name, Vorname bzw. Institution)

Kinder und Jugendlichenpsychotherapeut/-in:

3.2 Angaben zum Leistungsort

§ 3 Abs. 2 ASV-RL:

rate gebundene Leistungen sowie die Aufbereitung und Untersuchung von bei Patientinnen und Patienten entnommenem Un-

tersuchungsmaterial sind von den Regelungen nach Satz 4 ausgenommen. Bei dem Leistungsort des Teamleiters (ASV-Hauptstandort) handelt es sich um Praxisinhaber:______________________________________________________________ ein Medizinisches Versorgungszentrum ein Krankenhaus Name des MVZ/ Krankenhauses:______________________________________________

Teil B - 3 -

Stand Oktober 2020

Anschrift

Straße, Hausnummer:

PLZ: Ort:

Telefon/ Telefax:

BSNR/ NBSNR

3.3 Zusammenarbeit mit Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrich-

tungen a) Es besteht eine Zusammenarbeit mit: Sozialen Diensten oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten (bitte benennen):_________________________________________ ________________________________________________________________________ Physiotherapie (bitte benennen):___________________________________________ ________________________________________________________________________ b) Es liegteine Befund- und Behandlungsdokumentation vor, die unter Wahrung der daten- schutzrechtlichen Bestimmungen zeitnah den Zugriff aller an der Behandlung beteiligten

Teil B - 4 -

Stand Oktober 2020

3.4 Mindestmengen

§ 11 ASV-RL in Vbd. mit 3.4 Abs. 1 der Anlage 2 zur ASV-RL:

Das Kernteam muss mindestens 50 Patientinnen bzw. Patienten mit den Erkrankungen Q87.4 und verwandte, durch genetische

oder Loeys-Diezt-Syndrom).- mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandeln. Für die Berechnung der Mindestmenge ist

die Summe aller Patientinnen und Patienten in den jeweils zurückliegenden 4 Quartalen, maßgeblich, die zu der in dieser Kon-

Versorgungsform behandelt wurden.

Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen. In den zurückliegenden vier Quartalen

vor Anzeige der Leistungserbringung beim erweiterten Landesausschuss müssen mindestens 50 Prozent der oben genannten

die Mindestmenge wird erfüllt

Name des Arztes Anzahl der Patienten Diagnose

3.5 Es wird versichert, dass

- für die Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patienten/-innen mit Marfan- Syndrom nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumen- tiert wird, alle mitbehandelnden Teammitglieder Zugriff auf die Dokumentation erhalten, behindertengerecht sind.

Teil B - 5 -

Stand Oktober 2020

Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Bedingungen zur Teilnahme an der ASV nach Maßgabe der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in der jeweils gülti- gen Fassung an. Insbesondere wird die Einhaltung folgender Bedingun- gen/Voraussetzungen versichert: von sieben Werktagenangezeigt; - Die Diagnosestellung und die leitenden Therapieentscheidungen werden durch die Mitglie- troffen; den Ersatzkassen, der KV Hessen und der Hessischen Krankenhausgesellschaft die Mel- fachliche Qualifikation und die organisatorische Einbindung entsprechend der ASV-

Richtlinie des G-BA erfüllen;

nichts Abweichendes geregelt ist;

Abs. 2 SGB V entsprechen;

- Die Information der Patienten bei Erstkontakt mit der ASV über diese Versorgungsform - Die schriftliche Information der Patienten über die Ergebnisse der Behandlung und das weitere Vorgehen nach Abschluss der Behandlung; - Geeignete Patienten werden über nationale und internationale Studien informiert; - mit den Patienten- /Selbsthilfeorganisationen besteht eine kontinuierliche Zusammenarbeit.

Teil B - 6 -

Stand Oktober 2020

5. Sonstige Hinweise

und der Landeskrankenhausgesellschaft zu melden und dabei der Erkrankungs- und Leis- tungsbereich anzugeben, auf den sich die Berechtigung erstreckt. Die in § 116b SGB V in Verbindung mit den dazu ergangenen Richtlinien des G-BA über die genannten Anforderungen - die Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisatio- durchgeführt werden müssen, jedoch in angemessener Entfernung (in der Regel 30 Minuten) zuziehenden Ärztinnen und Ärzte muss für direkt an der Patientin oder an dem Patient zu keitsort der Teamleitung erreichbar sein. Änderungen zu vorstehenden Angaben ergeben, verpflichte ich mich, diese umge- hend dem Erweiterten Landesausschuss schriftlich mitzuteilen. I

Stand Oktober 2020

Anlage 1 zur Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezial- kenhaus) oder des Praxisinhabers zur Vorlage beim Erweiterten Lan- desausschuss oder den Praxisinhaber auszufüllen) Unter Bezug auf § 116b des Fünften Buches des Sozialgesetzes, in Verbindung mit der _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (Name, Vorname des Antragstellers) _____________________________________________________________________ (LANR des Antragstellers) zu. kung oder eines Urlaubes übertragen werden kann. Richtlinie normierten Anforderungen an die fachliche Qualifikation und an die organisatori- sche Einbindung erfüllen. ______________________________ ______________________________

(Ort, Datum) (Stempel, Unterschrift des MVZ-Vertretungs-

berechtigten, des Krankenhaus-

Vertretungsberechtigten oder des Praxisinhabers)

quotesdbs_dbs9.pdfusesText_15

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Stand Oktober 2020

2. Belege zur Erfüllung der personellen Anforderungen

Stand Oktober 2020

Teil A - 1 -

Stand Oktober 2020

Europa-Allee 90

60486 Frankfurt

Teil A:

Name des Krankenhauses:

IK-Nr.

Vorname(n):

Geburtsdatum:

Anschrift:

Straße, Nr.

PLZ Ort

Telefon (tagsüber erreichbar):

E-Mail:

LANR (falls vorhanden):

BSNR (falls vorhanden):

KV-Bereich

Teil A - 2 -

Stand Oktober 2020

Teamleiter/ Teamleiterin

Mitglied des Kernteams

§ 3 Abs. 1 ASV-RL

Vertragsarzt angestellter Arzt

Vertragspraxis MVZ Krankenhaus/ Institut

Teil A - 3 -

Stand Oktober 2020

2.2 Abwesenheitsvertretung (die Angabe ist fakultativ):

§ 3 Abs. 4 ASV-RL

Benennung einer Vertretung

Vertragsarzt angestellter Arzt

Vertragspraxis MVZ Krankenhaus/ Institut

Teil A - 4 -

Stand Oktober 2020

2.3 Geplante Sprechzeiten

§ 3 Abs. 2 ASV-RL:

Montag von: bis: von: bis:

Dienstag von: bis: von: bis:

Mittwoch von: bis: von: bis:

Donnerstag von: bis: von: bis:

Freitag von: bis: von: bis:

Samstag von: bis: von: bis:

2.4 Qualifikation/ Genehmigungen

Qualifikationsvoraussetzungen vor:

Teil A - 5 -

Stand Oktober 2020

Qualifikationsvoraussetzungen vor:

Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten

Teil A - 6 -

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Teil B - 1 -

Stand Oktober 2020

Teil B:

§ 3 Abs. 1 ASV-RL

§ 3 Abs. 2 ASV-RL

Teil B - 2 -

Stand Oktober 2020

Pneumologie:

Kinder und Jugendlichenpsychotherapeut/-in:

3.2 Angaben zum Leistungsort

§ 3 Abs. 2 ASV-RL:

Teil B - 3 -

Stand Oktober 2020

Anschrift

Straße, Hausnummer:

PLZ: Ort:

Telefon/ Telefax:

BSNR/ NBSNR

3.3 Zusammenarbeit mit Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrich-

Teil B - 4 -

Stand Oktober 2020

3.4 Mindestmengen

Versorgungsform behandelt wurden.

Name des Arztes Anzahl der Patienten Diagnose

3.5 Es wird versichert, dass

Teil B - 5 -

Stand Oktober 2020