CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE - Education
Ce certificat de prise en charge est à présenter par l’agent aux professionnels de santé pour le dispenser de l’avance des frais Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d’honoraires à la victime qui présente la feuille d’accident (Art L432-3 du code de la Sécurité Sociale)
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CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE Des soins et frais médicaux liés à un accident de service ou de trajet A conserver par la victime durant toute la période des soins Pour être dispensé de l’avance des frais, les volets A et B de ce certificat, sont à transmettre aux professionnels de santé
Attestation de prise en charge - Sciences Po
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE Je soussigné(e), Mme / M le fait : d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits
CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE FINANCIÈRE
3° de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières CS 40469 - 59 322 Valenciennes Cedex Tél : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49
ATTESTATION SUR LHONNEUR DE PRISE EN CHARGE A établir par
pour la durée de l'année scolaire 1) Pour le logement - la nourriture (1) 2) Par le versement d'une somme mensuelle d'au moins 615 € (1) (1) Barrer éventuellement la mention inutile Précisez le lien familial avec la personne prise en charge : _____ Joindre : - une copie de la pièce d’identité du signataire (carte d’identité, titre
CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE - Académie dAmiens
Ce certificat de prise en charge est à présenter par l’agent aux professionnels de santé pour le dispenser de l’avance des frais Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d’honoraires à la victime qui présente la feuille d’accident (Art L432-3 du code de la Sécurité Sociale)
Déclaration (*) CERTIFICAT PROVISOIRE DE PRISE EN CHARGE
CERTIFICAT PROVISOIRE DE PRISE EN CHARGE valant dispense d’avance des frais (Livre IV du code de la sécurité sociale, notamment art L 413-14, L431-1, L432-1 et L432-3 §2) (*) PERSONNELS AGENTS TITULAIRES ET STAGIAIRES DE L’ETAT, MAITRES A TITRE DEFINITIF ET PROVISOIRE DE L’ENSEIGNEMENT PRIVE, AGENTS CONTRACTUELS
Je soussigné(e) - val-de-marnegouvfr
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE D’UN ENFANT FRANÇAIS (à remplir par le parent de nationalité française) Je soussigné(e) Monsieur, Madame,(parent de nationalité française) (Rayer la mention inutile) Nom : (Nom de jeune fille pour une femme) Épouse : (le cas échéant) Prénom : certifie sur l’honneur, que :
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE (n° 109)
de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, un permis, certificat, livret, carte, bulletin, récépissé, passeport, laissez passer ou autres documents délivrés par les
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Imprimé n°109 mis à jour le 17/02/2011
PREFET DE SEINE ET MARNE
Préfecture
Direction de la citoyenneté et de la réglementationBureau des étrangers
ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE
Je soussigné (e) (NOM et prénom) .......................................................................
Né (e) le ............................................à.........................................................
Domicilié (e) :................................................................................................
Pour un français :
- Carte nationale d"Identité ou passeport n° ....................................................
Pour un étranger :
- Carte de séjour n° ..........................délivrée le ..........................................
Par ..................................................M"engage à subvenir à tous les besoins (nourriture, frais d"entretien, frais de scolarité, avance
de frais d"hospitalisation ou soins médicaux) de :M / Melle / Mme ............................................................................................
Né (e) ...............................................à .........................................................
Pendant toute la durée de son séjour en France sans avoir recours aux aides publiques, attestant pour ce faire avoir des ressources suffisantes.Le répondant devra produire :
- La copie de sa carte de séjour ou copie de sa carte d"identité ou son passeport français, - Son bulletin de salaire, - Un certificat d"imposition sur le revenu récent.A ................................................... le...........................................
" Lu et approuvé »Signature du répondant,
AVIS IMPORTANT :
En application de l"article 154 du code pénal, sera puni d"un emprisonnement de 3 mois à 2ans et d"une amende de 76 à 760€, quiconque se sera fait délivrer indûment, soit en faisant
de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, un permis, certificat, livret,carte, bulletin, récépissé, passeport, laissez passer ou autres documents délivrés par les
administrations publiques en vue de constater un droit, une identité ou une qualité ou d"accorder une autorisation.quotesdbs_dbs6.pdfusesText_12