[PDF] DEMANDE DUN AVIS RELATIF A LA PREVENTION INCENDIE

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FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS DEMANDES PAR LA ZONE DE SECOURS HAINAUT CENTRE DANS LE CADRE DE LA PREVENTION

DES INCENDIES - FORMULAIRE ZONAL

Zone Hainaut-Centre (version 08/11/2017)

1/2 FORMULAIRE DE DEMANDE DE RAPPORT DE PREVENTION INCENDIE

écrit. Les avis sur avant-projet ou autres renseignements ne nécessitant pas de visite de contrôle doivent être adressés directement

à la Zone de secours.

Cadre I - Le demandeur

Nom et prénom :

Si vous formulez la demande au nom d'une

entreprise, d'une organisation ou d'une autorité communale :

Nom de l'entreprise, organisation ou commune:

Raison sociale :

N° de TVA éventuel :

܆ asbl ܆ s.a. ܆ sprl ܆ scrl ܆ *Case à cocher

Agit en qualité de :

Le demandeur doit être une personne exerçant un droit sur le bâtiment *Case à cocher

Adresse du demandeur :

Rue + n° :

Commune + Code Postal :

Coordonnées de contact :

N° de tél / GSM :

Adresse e-mail :

CADRE II - L'établissement

Dénomination de l'établissement :

Adresse de l'établissement :

Rue + n° :

Commune + C.P. :

Section cadastrale (si n° de police inconnu) :

Objet de la demande :

touristiques ou pour les hôpitaux, accueils ou hébergements de personnes âgées, ou de personnes en difficultés sociales) Personne de contact (si différente du demandeur)

Nom + Prénom :

N° de tél / GSM :

Adresse e-mail :

Destination(s) de l'établissement :

*Au moins une des cases doit être cochée

Veuillez cocher toutes les cases applicables

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS DEMANDES PAR LA ZONE DE SECOURS HAINAUT CENTRE DANS LE CADRE DE LA PREVENTION

DES INCENDIES - FORMULAIRE ZONAL

Zone Hainaut-Centre (version 08/11/2017)

2/2 L'Ġtablissement occupe tout le bątiment ܆ Superficie approdžimatiǀe de l'Ġtablissement :

Cadre III - La facturation

Les prestations effectuĠes pour des missions de prĠǀention donnent lieu au paiement, par le bĠnĠficiaire, d'une facture Ġmise sur base

du règlement-redevances relatif aux missions de la Zone de secours, approuvé par le Conseil de zone et disponible sur le site

www.zhc.be Coordonnées de facturation : (à remplir si différentes du demandeur)

Personne physique : Personne morale :

Nom : Nom :

Prénom : Raison sociale :

Cadre IV - Date et Signature du demandeur

Le demandeur dĠclare ġtre, au jour de l'introduction de la demande, une personne edžerĕant un droit sur le bâtiment. Le

l'Ġtablissement, ǀoire un aǀis dĠfaǀorable ă l'edžploitation si la situation se rĠǀğle manifestement dangereuse.

contrôler. Il ne sera pas donné suite aux formulaires expédiés directement par le demandeur à la zone de secours, sauf si

le demandeur est l'autoritĠ communale elle-même. Cadre V - Cadre réservé à la Zone de Secours

Date d'entrĠe :

Référence de la mission :

Agent traitant :

Cadre VI - Cadre rĠserǀĠ ă l'AutoritĠ communale

Date :

Référence de la commune :

Signature : Cachet de la commune

*Biffer la mention inutilequotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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